Пошкодження м'яких тканин - травматолог ро
Провідні фахівці в галузі травматології та ортопедії
Голубєв Георгій Шотович - Професор, доктор медичних наук, головний травматолог-ортопед ЮФО, Завідувач кафедри травматології та ортопедії, ЛФК та спортивної медицини ФПК і ППС РостГМУ, Завідувач ортопедичним відділенням МЛ ПУЗ «МЛ № 1 ім.
Н. А. Семашко », член Міжнародної асоціації з вивчення та впровадження методу Ілізарова (ASAMI), Член Американської асоціації хірургів-ортопедів (AAOS), Член української артроскопічний асоціації.
Алабут Анна Володимирівна, доцент кафедри травматології та ортопедії, Завідуюча відділенням травматології та ортопедії клініки РостГМУ, доктор медичних наук
Пошкодження м'яких тканин ділять на закриті і відкриті. Закриті ушкодження: 1) удари - механічні пошкодження тканин або органів, які не супроводжуються видимими порушеннями їх цілості, 2) розтягування, 3) підшкірні розриви фасцій, м'язів, зв'язок, 4) пошкодження сухожиль, 5) пошкодження периферичних нервів, 6) пошкодження судин.
До відкритих пошкоджень відносять рани - механічні пошкодження, які характеризуються порушенням Цілості шкіри або слизових оболонок.
Удари відбуваються, в основному, при ударі тупим предметом, в залежності від сили якого виникають різні зміни в судинах. Якщо удар несильний, то у потерпілого спочатку спостерігається рефлекторний спазм судин, а потім їх розширення, що виявляється гіперемією шкіри, крововиливом (від розриву дрібних судин) у вигляді синця або великої, глибокої гематоми.
Лікування в перші дві доби складається в застосуванні холоду на область забитого місця (для зменшення крововиливу) і накладення пов'язки, що давить. З третього дня призначають теплові процедури для розсмоктування вилилась крові. Через тиждень показаний масаж, ЛФК. При великих гематомах роблять пункцію в кінці першого тижня після травми і накладають пов'язку, що давить на 4-5 днів.
Розтягування м'яких тканин виникають в основному в області суглобів, коли обсяг рухів в суглобі перевищує нормальний. Розтягування може наступити при подворачіваніе стопи всередину під час швидкої ходьби або бігу, при цьому страждають зв'язки і суглобова капсула. Найчастіше розтягнення зв'язок спостерігається в області гомілковостопного і колінного суглобів. З'являються набряк, біль, порушується функція суглоба, іноді бувають підшкірні крововиливи.
Для лікування в першу добу застосовують холод, туге бинтування, а з третього дня - теплові процедури (грілка, компрес), протягом тижня - спокій.
Розрив зв'язок - часткове (надрив) або повне порушення їх цілості - спостерігається досить часто. Механізм травми полягає в різкому згинанні, пере- розгинанні, приведення і відведення кінцівки. Як і розтягнення, розриви зв'язок найчастіше спостерігаються в області гомілковостопного і колінного суглобів.
ПОШКОДЖЕННЯ М'ЯКИХ ТКАНИН
Розрив зв'язок гомілковостопного суглоба відбувається при різкій супинации чи пронації стопи. При типовому подворачіваніе стопи всередину частіше пошкоджується найслабша передня Таран-Малогомілкова зв'язка, рідше - п'яткової-малоберцовая. Пошкодження цих двох зв'язок може поєднуватися з розривом межберцовогоСиндесмоз і супроводжуватися підвивихи стопи назовні.
Розриви зв'язок нерідко спостерігаються при ізольованих переломах латеральної або медіальної кісточок. При розриві зв'язок гомілковостопного суглоба необхідно провести рентгенографію в двох проекціях.
При розривах зв'язок гомілковостопного суглоба накладають гіпсову шину від кінчиків пальців стопи до середньої третини гомілки в среднефізіологіческом положенні стопи (стопу по відношенню до гомілки встановлюють під кутом 90 ° в середньому положенні між супінацією і пронацией) терміном на 10-14 днів.
При пошкодженнях зв'язок колінного суглоба на всю кінцівку (від п'яти до сідничної складки) накладають задню гіпсову шину в положенні згинання в колінному суглобі під кутом 170 ° на 3-4 тижні. З другого тижня дозволяють «гру» надколенником і рухи пальцями стопи. Після зняття гіпсової пов'язки призначають ЛФК для всіх суглобів постраждалої кінцівки.
Підшкірні розриви фасцій зустрічаються не дуже часто і виникають внаслідок раптового надмірного напруження м'язів. У місці розірваної фасції з'являється «м'язова грижа» і невелике порушення функції. Діагноз ставлять на підставі пальпаторного обстеження області пошкодження.
При невеликих розривах необхідний спокій на 3 4 дні, потім - масаж, ЛФК та теплові процедури для розсмоктування гематоми, при значних розривах - ушивання дефекту фасції.
Розриви м'язів наступають при різких м'язових скороченнях (наприклад, у спортсменів) в місці переходу м'яза в сухожилля. Найчастіше пошкоджуються литковий м'яз і двоголовий м'яз плеча. Розрив м'яза супроводжується крововиливом, іноді значним, болем, порушенням форми і функції кінцівки. У місці розриву м'яз скорочується і утворює потовщення у вигляді валика або горбка щільної консистенції.
При повному розриві м'яза лікування оперативне (зшивання м'язи), при неповному розриві (надриві) - консервативне (гіпсовий лонгет на дві-три тижні для верхньої кінцівки - в положенні згинання в ліктьовому суглобі, для нижньої - в фізіологічному положенні, т. Е. Згинанні в колінному і тазостегновому суглобах і згинанні стопи). Потім необхідно призначити фізичні методи лікування і ЛФК.
Пошкодження сухожиль відбуваються від прямого удару, рідше від непрямої травми - різке скорочення м'язів при бігу або стрибку. Спостерігаються вони частіше у осіб молодого віку з добре розвиненою мускулатурою.
Пошкодження сухожиль бувають закритими і відкритими. Серед поранень кисті відкриті ушкодження сухожиль пальців складають 6%.
За частотою розривів сухожиль на першому місці стоїть розрив сухожиль розгиначів і згиначів пальців, потім - п'яткової (ахіллового), сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча, чотириголового м'яза стегна і зв'язки надколінка. Порушення цілості сухожиль буває часткове і повне. У всіх випадках функція кінцівки страждає, особливо при повному розриві сухожиль.
При розривах сухожиль згиначів пальців вони знаходяться в положенні розгинання, і, навпаки, при розриві сухожиль розгиначів пальці встановлені в положенні згинання.
При пошкодженні сухожилля виникає різкий біль і слабкість в кінцівках. Контури задньої поверхні гомілки порушені через западини, що утворюється в місці розриву сухожилля. Якщо розрив супроводжується крововиливом, то на місці розриву типового западання може і не бути, що дещо ускладнює діагностику.
Діагноз в цьому випадку ставлять на підставі анамнезу і відсутності активного підошовного згинання стопи.
Розрив сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча виникає від надмірного напруження цієї м'язи, наприклад, при піднятті великої ваги, вправах на кільцях і ін. На передній поверхні плеча з'являється шаровидне випинання завбільшки з кулак за рахунок скоротився черевця цього м'яза, при розгинанні передпліччя воно зникає. Сила м'язів на пошкодженої кінцівки знижена.
Сухожилля чотириголового м'яза стегна пошкоджується рідко. При цьому з'являється западання на передній поверхні стегна в нижній третині і порушення функції розгинання в колінному суглобі.
Аналогічне порушення виникає при надриві або розриві зв'язки надколінника. З'являється набряк, зміщення надколінка вгору, біль.
При пошкодженнях сухожиль лікування тільки оперативне (зшивання). Накладення первинного сухожильного шва виробляють при відсутності запальної реакції тканин, при різаних, рваних і забитих ранах, коли після проведення первинної хірургічної обробки можливо покриття зони пошкодження неушкодженою шкірою і підшкірної клітковиною. При переломах кісток на рівні ушкодження сухожилля необхідно забезпечити первинну фіксацію відламків.
Операцію при розривах сухожиль виробляють під місцевим знеболенням. Анестезія повинна не тільки забезпечити знеболювання, але і зняти м'язову напругу. Тому найбільш раціональна провідникова або внутрішньокісткова анестезія, а при важких травмах - загальне знеболювання.
Іммобілізація після операції триває не менше трьох тижнів. Потім призначають ЛФК, масаж, грязелікування, іноді - курс ін'єкцій лідази або ронідаза.
При ослабленні сили м'язів у зв'язку з пошкодженням сухожилля корисно призначати курс електростимуляції, яка підвищує збудливість нервово-м'язового апарату, прискорює відновлення функції. Поєднання електростимуляції з активною гімнастикою робить цей метод ще більш ефективним,
Пошкодження периферичних нервів спостерігається при переломах кісток, вивихах та інших ушкодженнях, ^ акі травми особливо несприятливі в прогностичному відношенні і нерідко закінчуються стійкою інвалідністю потерпілого.
Складність діагностики пошкодження нерва обумовлена тим, що функція нерва розбудовується однаково як при анатомічному перерві, так і без нього - при повному функціональному блоці в зв'язку з забоєм, здавленням, внутрістволовой гематомою, частковим (дотичним) пораненням. Тривалість же лікування пояснюється наступаючим валлеровского переродженням волокон периферичної частини нервового стовбура. Навіть при бездоганно виконаному шві нерва волокна центрального відрізка нерва повинні прорости в стовбур периферичного відрізка на всій його довжині, на що йде приблизно від 1,5 до 8-10 міс.
Вирішальне значення в діагностиці пошкодження периферичних нервових стовбурів має динаміка розладів провідності. Клінічно повний перерву проявляється в наступі млявого паралічу м'язів, що іннервуються пошкодженим нервом, втратою чутливості і згасанням рефлексів. Поступово розвивається атрофія м'язів, можуть спостерігатися і помірні трофічні розлади у вигляді похолодання, ціанозу і сухості шкіри. Через 2-3 тижні настає втрата або значне зниження електровозбудімості м'язів.
Неповна втрата провідності нерва зазвичай обумовлена перервою лише частини волокон, внутрістволовим крововиливом, набряком, що клінічно проявляється парезом відповідних м'язів і гіпестезією в зоні іннервації пошкодженого нерва. При цьому, як правило, знижуються або, повністю випадають більш диференційовані види чутливості - відчуття дотику, локалізації, теплової диференціювання. Больова і температурна чутливість зберігається. Для неповного перерви провідності нервового стовбура характерна поява болю і парестезії після травми, а в більш пізній термін -і трофічних розладів.
Електровозбудімость м'язів спочатку може бути відсутнім, але потім в тій чи іншій мірі відновлюється. Виявляються також потенціали дії м'язів за рахунок функції збережених аксонів нервового стовбура.
Пошкодження нервових стовбурів часто поєднуються з ушкодженнями судин, м'язів, кісток, сухожиль. У зв'язку з цим в клінічній картині можуть превалювати ті або інші симптоми цих пошкоджень.
При повному перерві нервового стовбура, виявленому при ревізії рани, доцільно здійснити зшивання нерва (накласти первинний шов) під час первинної хірургічної обробки рани. Однак, якщо накладення шва на нервові стовбури може значно ускладнити і подовжити хірургічну обробку рани, що небажано при важкому стані хворого (шок), то можна залишити нерв не шитий до повного загоєння рани. Операцію накладення вторинного шва роблять у таких випадках через кілька днів або тижнів після травми.
При закритих пошкодженнях і наявності симптомів повного перерви нервового стовбура на протязі трьох - п'яти тижнів, а також при сильному болі, яка не піддається консервативному лікуванню, слід вжити операцію ревізії нервового стовбура і зшивання його.
При важких відкритих пошкодженнях кінцівок, коли пошкодження нервового стовбура поєднується з переломом кістки, пошкодженням магістральних судин, сухожиль і ін. Оперативне втручання (первинна хірургічна обробка рани) має включати в себе, крім розсічення рани і видалення пошкоджених тканин, також остеосинтез відламків, судинний шов : або протезування судини, зшивання сухожиль, первинну шкірну пластику (при необхідності).
При неповному порушенні провідності периферичного нерва і без вираженого болю проводять тільки консервативне лікування, спрямоване на якнайшвидше загоєння рани, зменшення процесів рубцювання в зоні пошкодженого нерва, стимуляцію регенерації нервового стовбура.
Основними методами консервативного лікування при пошкодженнях периферичних нервів є лікувальна гімнастика, масаж, електростимуляція денервірованних м'язів (електрогімнастіка), УВЧ-терапія, йод електрофорез, теплові процедури (озокерит, парафін, бруду, діатермія, загальні і місцеві ванни), ультразвук, лікарська терапія (тіамін, ціанокобаламін, дибазол, прозерин, лидаза, плазмол, ФіБС, пелоидин і ін.), новокаїнові блокади, голкотерапія.
Зміст:- Провідні фахівці в галузі...