Рак верхньої щелепи
Рак верхньої щелепи
Серед злоякісних пухлин інших локалізацій рак верхньої щелепи зустрічається в 1-4% випадків. На один випадок саркоми верхньої щелепи доводиться чотири випадки раку тієї ж локалізації.
Зазвичай рак верхньої щелепи відносно частіше зустрічається у чоловіків, головним чином у віці між 40 і 70 роками. У зв'язку з тим, що верхня щелепа займає прикордонне положення між лицьовим і мозковим черепом, рак цієї локалізації, часто протікаючи в початкових стадіях безсимптомно, є захворюванням безпосередньо загрожують життю хворого.
Рак верхньої щелепи належить до вторинних злоякісних пухлин кісток. Первинна злоякісна пухлина розвивається або в порожнині рота внаслідок малігнізації слизової оболонки альвеолярного відростка або твердого неба, або в результаті виникнення злоякісної пухлини епітелію придаткових пазух носа - гайморової порожнини, осередків гратчастоголабіринту. У зв'язку з тим, що площа епітеліального вистилання, що покриває різні анатомічні відділи верхньої щелепи, більше в порівнянні з поразкою нижньощелеповий кістки, частіше зустрічається рак саме цієї локалізації. Малигнизация слизової оболонки, що покриває відділи верхньої щелепи, які звернені в ротову порожнину, відбувається під впливом ряду канцерогенних факторів, описаних при розгляді раку інших локалізацій. Метаплазія циліндричного миготливого епітелію слизової оболонки, що вистилає гайморову пазуху, розвивається в результаті довго викликаного і періодично загострюється хронічного запального процесу. Гіперпластичні розростання зміненого епітелію призводить до виникнення ракової пухлини, що має, як правило, будова плоскоклітинної зроговілому, рідше незроговілий, низькодиференційований карциноми або аденокарциноми.
Клінічна картина. Для раку верхньої щелепи характерний ряд клінічних ознак, які в рівній мірі проявляються як при злоякісних пухлинах, що виходять з гайморової пазухи або осередків гратчастого лабіринту, так і при виникненні новоутворень, що локалізуються в порожнині рота. До числа таких ознак відноситься асиметрія, що виражається в зміні звичайної конфігурації відповідного відділу особи або альвеолярного відростка верхньої щелепи.
Злоякісна пухлина, розростаючись в товщі кістки або в області альвеолярного відростка, деформує їх. При раку, що виходить з придаткових пазух носа, ця ознака, як правило, проявляється порівняно пізно, при далеко зайшов пухлинному процесі. У той же час при злоякісних новоутвореннях, що розвиваються внаслідок малігнізації слизової оболонки порожнини рота, асиметрія, потовщення, наприклад альвеолярного відростка, можуть бути виявлені значно раніше, що є приводом для раннього звернення до лікаря.
Рухливість зубів - клінічний ознака, настільки характерний для даного захворювання, що зазвичай вважається при раку верхньої щелепи патогномонічним. Виявляється і при раку, розвиненому в результаті виникнення злоякісної пухлини слизової оболонки придаткових пазух, і при новоутвореннях, що локалізуються в порожнині рота. На більш ранніх стадіях захворювання цей клінічний ознака виявляється при раку альвеолярного відростка верхньощелепної кістки. При раку гайморової пазухи рухливість зубів відноситься до числа пізніх симптомів захворювання. На відміну від рухливості зубів, що виникає при альвеолярної Піоро, при раку відсутні виражене розпушення ясен, поглиблення ясенних кишень і виділення з них гною, оголення шийок зубів. Крім того, на відміну від пародонтозу, при якому зазвичай з'являється рухливість зубів різних груп, при раку вона носить локальний характер.
Найбільшу небезпеку для хворого представляють злоякісні пухлини гайморової пазухи через їх пізнього виявлення. При цьому важливе значення має те, в якому відділі пазухи виникає рак. Шведський ларинголог Огрен для поліпшення топічної діагностики і тим самим для вирішення питання про прогноз запропонував дуже важливу в практичному відношенні схему визначення локалізації пухлини гайморової порожнини. Умовно проведеної фронтальній площиною, що проходить через ніжнеглазнічного край і кут нижньої щелепи, порожнину ділиться на передньонижні і верхнезадней відділи. Сагітальній площина, проведена через центр гайморової порожнини, ділить кожен з відділів на медіальну і латеральну частини. Утворені при цьому чотири сегменти за умови розвитку в одному з них ракової пухлини дозволяють по-різному висловитися щодо обсягу передбачуваного лікування, прогнозу в кожному конкретному випадку.
З числа ознак, що дозволяють думати про можливу поразку гайморової пазухи раком, слід назвати перш за все несподівано виявляється закладеність однієї з симетричних половин носа, порушення носового дихання, поява гнійно-сукровичних або кров'яних виділень. Такий клінічний ознака може мати місце при раку, розвиненому в будь-якому з чотирьох зазначених сегментів пазухи. Проте швидше за все він виникає при злоякісних пухлинах, що локалізуються відповідно верхнезадней медіального і латерального квадрантам. Цей клінічний ознака як при частих загостреннях хронічного гаймориту, так і при відсутності вказівок на нього в анамнезі повинен насторожувати і бути однією з причин обстеження хворого. Ріст злоякісної пухлини, що виходить із гайморової пазухи, може супроводжуватися виникненням мимовільно виникають болю, обумовлених залученням до процесу тканин, які іннервуються другий гілкою трійчастого нерва.
В процесі зростання злоякісної пухлини гайморової пазухи, особливо що виходить із верхнезадней сегментів, а також при раку гратчастоголабіринту у хворих виникає виражений в тій чи іншій мірі екзофтальм. Екзофтальм є результатом проростання раку в очну ямку, наслідком венозного застою і лімфостазу. У більш пізніх стадіях пухлинного росту поширення раку в очну ямку викликає диплопію, зниження і навіть втрату зору, а проростання пухлини в порожнину черепа супроводжується менінгеальними явищами.
Внаслідок руйнування стінок пазухи пухлиною, що виходить із верхнезадней і передньонижні медіальних квадрантів, новоутворення проростає в сторону носового ходу, що і є причиною порушення носового дихання. При руйнуванні задньої стінки пазухи новоутворення поширюється в крилощелепної і подвисочную ямки. Відповідно інфільтрація і деструкція пластинки твердого неба супроводжуються поширенням пухлини в бік порожнини рота, м'якого піднебіння, глотки і т.д. Зростання ракової пухлини супроводжується руйнуванням дна гайморової порожнини, періодично наступаючими лучночнимі капілярними кровотечами, освітою свищів з мізерним іхорозним виділенням. Найбільш пізно виявляється симптоматика захворювання при пухлинах верхнезадней медіальної і латеральної локалізацій. Навпаки, рак передньонижні локалізації в клінічному відношенні протікає досить сприятливо.
Лімфатичні капіляри, що залягають в слизовій оболонці гайморової пазухи, переходять в лімфатичні судини, які закінчуються в лімфатичних вузлах відповідно задній і бічних поверхнях глотки. Внаслідок цього ланцюжок заглоткових вузлів є першим колектором, що знаходяться на шляху поширення ракових клітин. Саме тут найчастіше розвиваються регіонарні метастази, по суті недоступні для клінічного виявлення. Наступним етапом метастазування є ураження лімфатичних вузлів шиї. При запущеній ракової пухлини, що виходить із слизової оболонки порожнини рота, метастазами уражаються в першу чергу лімфатичні вузли підщелепної області, а потім - бокової поверхні шиї.
Діагностика. Виявлення злоякісних пухлин верхньої щелепи в ранньому періоді, особливо якщо вони виходять з слизової оболонки гайморової порожнини, як правило, утруднено. Зовнішній огляд і пальпація при цьому не дають можливості скласти певну думку про характер, локалізації і динаміці захворювання. При діагностиці в значній мірі ґрунтуються на даних анамнезу, результатах інструментального дослідження носових ходів і носоглотки, диафаноскопии. Виняткову цінність набуває рентгенографічне дослідження. Найбільш виправдано рентгенологічне зображення верхньощелепної кістки в носоподбородочной, полуаксіальной і косою проекціях. З метою уточнення топіки зазначених на оглядових рентгенограмах змін кістки виробляють томографію в прямій і бічній фронтальної проекціях.
Рентгенологічна картина раку верхньої щелепи може бути різною - від невеликого зниження прозорості гайморової пазухи до істотного її затемнення, при якому зникає рентгенографическое зображення кордонів пазухи, ніжнеглазнічного краю і навіть очниці. Виразність деструкції пазухи може коливатися від гнездного руйнування її стінок до тотального ураження всієї щелепи.
З інших діагностичних прийомів слід назвати функціональну оцінку сили носового дихання, передню і задню риноскопию, порівняння форми і розмірів обох очних щілин для виявлення незначно вираженого екзофтальм, порівняння тактильної і больової чутливості шкіри на здорової і хворий сторонах і т.д. Диференціальна діагностика повинна бути побудована на необхідності виключити пухлину одонтогенного походження, епулід, остеому, фіброму, фіброзної остеодистрофії, хронічний гайморит, туберкульоз, сифіліс, актиномікоз. У цьому можуть допомогти ретельно зібраний анамнез, біопсія, дослідження промивних вод гайморової порожнини, результати цитологічної діагностики.
При раку I і II стадій злоякісна пухлина розташовується в межах верхньої щелепи. Пухлини III стадії поширюються в очну ямку, гратчастий лабіринт, в крилонебную ямку або порожнину рота, супроводжуються розвитком регіонарних окологлоточних або шийних метастазів. При раку IV стадії мають місце проростання шкіри обличчя, поширення пухлини на іншу верхню щелепу і на сусідні органи, освіту несмещаемий регіонарних метастазів. Можливі метастази у віддалені органи.
Лікування. При хірургічному лікуванні раку верхньої щелепи отримання стійких віддалених результатів можливо головним чином при злоякісних пухлинах I-II стадії. Однак діагностика ранніх форм раку верхньої щелепи вкрай скрутна, тому захворювання виявляється в основному в більш пізніх стадіях. Тотальна резекція верхньої щелепи при запущеному опухолевом процесі з дотриманням абластики фактично нездійсненна, тому більше 80% хворих гине після операції від місцевих рецидивів. У зв'язку з цим перевага віддається комбінованого лікування раку верхньої щелепи. Останнє включає в себе два етапи: 1) курс передопераційного зовнішнього теле-гамматерапевтіческого опромінення, 2) електроексцизії верхньої щелепи. При регіонарних метастазах раку і можливості їх видалення в план лікування включається третій етап - лімфа-денектомія.
Загальна сумарна вогнищева доза на пухлинадосягає 6000-8000 радий. Через 3-5 тижнів після закінчення променевої терапії явища постлучевого епітеліїту в порожнині рота і з боку шкіри обличчя стихають, що дає можливість провести резекцію верхньої щелепи. Операції передує зняття зліпка та виготовлення по ньому в післяопераційному періоді захисної піднебінної пластинки, що несе на собі своєрідний обтуратор, за розмірами і формою точно відповідний післяопераційного дефекту.