Постинсультная депресія і емоційна нестійкість
Крім рухових розладів у вигляді паралічів або парезів, мовних і інтелектуальних порушень дуже важливе завдання реабілітації після інсульту - лікування емоційних розладів.
Осередок інсульту порушує передачу нейро-трансмиттеров в головному мозку, які відповідають за емоції. Головними медіаторами емоцій є серотонін і норадреналін. Їх недолік може призводити до різноплановим розладів емоцій. У одних може формуватися депресія, у інших - емоційна нестійкість, у третіх - можуть формуватися і ті, і інші розлади одночасно.
Які симптоми спостерігаються при розвитку цих захворювань:
- Постинсультная депресія: знижений настрій, втрата інтересу і задоволеності життям, зниження маси тіла, безсоння або підвищена сонливість, підвищена стомлюваність, самобичування, відчуття власної безпорадності, нерідкі суїцидальні думки.
Депресія зустрічається в 11-75% випадків після інсульту. Дане емоційний розлад може призводити до повної відмови від руху. Таких хворих складно підняти з ліжка, змусити займатися заняттями, вони не намагаються в процесі реабілітації, не бачать і не можуть відзначати свої успіхи. Депресія безпосередньо пов'язана до когнітивними (інтелектуальними) розладами, лікуванням яких потрібно займатися паралельно з лікуванням емоційних розладів (лікування когнітивних розладів після інсульту).
- Постинсультная емоційна нестійкість: дратівливість, запальність, агресивність, схильність до змін настрою протягом дня, тривожність, неуважність уваги, підвищена відволікання, розвиток психотичних реакції.
Емоційна нестійкість зустрічається в 15-35% випадків після інсульту. У таких хворих часто спостерігається невмотивована сміх або плач, хворі зазвичай емоційно неврівноважені, постійно конфліктують зі своїми родичами, відмовляються від допомоги, звинувачують близьких людей з різних приводів, тобто з'являється порушення міжособистісного взаємодії з оточуючими людьми. Крайньою точної розвитку цього розладу є психотическая реакція, коли хворий повністю втрачає над собою контроль, з'являється сплутаність свідомості і підвищена рухова активність (хворий може битися з родичами, тікати, лаятися і надмірно лихословити), з'являються галюцинації - в цей момент хворий може нашкодити або собі , або оточуючим. Дані психотичні напади тривають не довго, зазвичай з'являються до вечора, при відсутності лікування частішають, завдаючи емоційну травму близьким людям.
Що може сприяти розвитку емоційних розладів після інсульту:
- наявність депресії або тривожних розладів до інсульту,
- ситуаційні реакції (почуття безпорадності, неможливості щось змінити, втрата контролю над виконанням побутових і професійних навичок),
- тяжкість інсульту і локалізація вогнища (ліві скронева область, зоровий бугор, базальні ганглії),
- відсутність допомоги від оточуючих.
Чим небезпечні ці 2 захворювання для хворих після інсульту?
Емоційні розлади призводять до відмови від виконання фізичних вправ або призводять до неможливості їх виконання, що є неприйнятним в процесі відновлення і погіршують реабілітаційний прогноз.
У терапії емоційних розладів після інсульту повинні застосовувати 2 основні групи препаратів:
Основна функція антидепресантів полягає в накопиченні серотоніну і норадреналіну в головному мозку. Застосування антидепресантів збільшує регенерацію мозкової тканини і зменшує вираженість когнітивних (інтелектуальних) порушень. Тут важливо розмежовувати антидепресанти за характером впливу на психічну діяльність (в дужках вказується поширене торгова назва препарату, терапевтична добова доза препарату, що застосовується для хворих після інсульту):
Нортріптіллін (Авент) - 50-150 мг
Флуоксетин (Прозак) - 20-6 мг
Моклобемід (аурорікс) - 300-600 мг
Міртазапін (Ремерон) - 15-45 мг
Агомелатин (Вальдоксан) - 25-50 мг
Флувоксамин (Феварин) - 50-200 мг
Пароксетин (Паксил) - 20-60 мг
Циталопрам (Ципраміл) - 10-40 мг
Сертралін (Золофт) - 50-200 мг
Венлафаксин (Велаксин) - 75-125 мг
Саме атипові нейролептики повинні застосовувати в лікуванні емоційних розладів після інсульту. Це пов'язано з дією традиційних типових нейролептиків на екстрапірамідну систему - вони можуть викликати паркинсонические розлади, тим самим ще більше обмежуючи рухову активність. Однак деякі типові нейролептики в терапевтичних дозах не викликають паркинсонические розлади (2 останніх препарату в списку):
Клозапин (Азалептин) - 25-100 мг
Арипіпразол (Абіліфай) - 5-20 мг
Оланзапін (Зіпрекса) - 5-20 мг
Рисперидон (Рісполепт) - 2-6 мг
Кветіапін (Сероквель) - 25-200 мг
Зіпрасідон (Зелдокс) - 20-80 мг
Тіоредазін (Сонапакс) - 20-60 мг
Періціазін (Неулептил) - 10-50 мг
Як же застосовувати ці препарати після інсульту?
Спершу починається монотерапія антидепресантом. Якщо депресія виражена, хворий нічого не хоче робити, у нього до всього апатія - застосовуються активують антидепресанти, якщо хворого можна змусити щось зробити, на першому місці йде зниження настрій - можна застосовувати збалансовані антидепресанти.
Розпочинається прийом з мінімальної терапевтичної дози (наприклад, візьмемо нортріптіллін, початкова доза - 50 мг), препарат п'ється 1 раз вранці, через 2 тижні прийому відбувається нарощування дозування на початкову терапевтичну дозу (ще на 50 мг) - препарат п'ється по 1т 2 рази в день, і так далі до максимальної добової (для нортріптілліна це 150 мг). Якщо ефекту антидепресанту на 1-2 міс прийому не спостерігається, до терапії потрібно додавати атиповий нейролептик. Нарощування дози здійснюється також поступово - початкова терапевтична доза п'ється 1 раз в день на ніч (наприклад, арипіпразол, 5 мг на ніч), далі через 1 тиждень підвищуємо дозу на початкову терапевтичну (для аріпіразола на 5 мг). Після цього оцінювати дію потрібно після 1 міс прийому, і при необхідності, під наглядом невролога або психіатра можна збільшити дозу атипового нейролептика. Тривалість прийому препаратів - від 6 місяців.
Постинсультная емоційна нестійкість.
Лікування краще починати відразу з 2-х компонентної терапії. У разі, якщо емоційні порушення виражаються тільки у вигляді тривожних розладів, без психотичних реакцій (спалахи гніву, рухова активність, галюцинації) - можна користуватися збалансованими антидепресантами (нарощування дози таке ж як для депресії), якщо в клінічній картині спостерігається агресія, порушення міжособистісної взаємодії з оточуючими і психотичні реакції - необхідно користуватися седативними антидепресантами. Паралельно з початком прийому антидепресантів з першого дня потрібно починати прийом атипових нейролептиків (нарощування дози таке ж, як при депресії). Якщо в терапії використовуються типові нейролептики (тіоредазін, періціазін) початкова терапевтична доза розбивається на 2-3 прийоми, потім через 1 тиждень додається така ж доза і також розбивається на 2-3 прийоми. Тривалість прийому препаратів - від 6 місяців.
Як купірувати психотическую реакцію?
У разі, якщо на тлі лікування все одно з'являються психотичні реакції, їх можна зупиняти за допомогою прийому седуксену, тазепама, амітриптиліну (переважні внутрішньом'язові або внутрішньовенні способи введення).
Медикаментозна терапія емоційних розладів є ключовою, але її потрібно поєднувати з іншими методами лікування: фізичне навантаження (стимуляція рухом), психотерапія, лікування когнітивних (інтелектуальних) розладів, дуже важливою є допомога і підтримка родичів, навіть не дивлячись на їх поведінку.
Терапія емоційних розладів дуже складна, вимагає часто важкого скрупульозного підбору препаратів, але упускати цей компонент ні в якому разі не можна, так як, непотрібні емоційні реакції можуть запускати каскад небажаних наслідків, чого допускати не можна. Тому, своєчасна терапія емоційних розладів - одна зі складових успішної реабілітації.