Тромбоемболія легеневої артерії: симптоми, лікування, діагностика тела і ускладнення
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - це виключно важке ускладнення захворювань, при яких спостерігається посилене тромбоутворення у венах. Згусток крові проникає в легеневу артерію, повністю закупорюючи або її всю, або одну (або кілька) її гілок, обумовлюючи характерну клінічну картину.
Судини малого кола кровообігу
Легенева артерія - це великий кровоносну судину, що відходить від правого передсердя і йде до легких. По ньому тече венозна кров, яка в альвеолярної системі збагачується киснем і постачає цим газом весь організм.
Після виходу з серця легенева артерія розділяється спочатку на праву і ліву гілку, які далі поділяються на часткові артерії, потім на окремі гілки, які проникають в сегменти легкого і далі, поки великий артеріальний стовбур чи не перетвориться в мережу мікроскопічних капілярів.
Місця розгалуження артерій - це ті точки, де найчастіше застряють тромби, блокуючи потік крові. Можлива закупорка і поза точок розгалуження, проте трапляється це не так часто.
Причини розвитку ТЕЛА
У переважній більшості випадків ТЕЛА викликана закупоркою просвіту артерії або її гілок тромбоемболія, сформованими в глибоких венах нижніх кінцівок. Досить рідко причиною стають згустки крові з системи верхньої порожнистої вени, ниркових, здухвинних вен і правого передсердя при миготливої аритмії.
Існує ряд факторів, що сприяють формуванню венозних тромбів:
- застій крові, що виникає головним чином при відсутності фізичних навантажень при паралічі, тривалому постільному режимі, варикозної хвороби, стисненні судин пухлинами, інфільтратами, кістами,
- посилення згортання крові, яке частіше за все має спадкову природу, хоча може бути спровоковано прийомом деяких медикаментів (наприклад, пероральних протизаплідних таблеток),
- ушкодження судинної стінки внаслідок травм, оперативних втручань, тромбофлебіту. ураження її вірусами, вільними радикалами при гіпоксії, отрутами.
Основна причина ТЕЛА - це флотирующие тромби, тобто згустки крові, прикріплені до стінки однієї з вен і вільно «бовтаються» в просвіті судини. Підвищення внутрішньосудинного тиску внаслідок раптової фізичного навантаження або дефекації може привести до їх відриву і переміщенню в систему легеневої артерії.
Симптоми тромбоемболії легеневої артерії
Симптоматика тромбоемболії легеневої артерії вельми варіабельна і малоспеціфічна. Не існує жодного симптому, при наявності якого можна було точно сказати, що у хворого ТЕЛА.
Класичний комплекс поразки легеневого стовбура і / або головних артерій включає в себе:
- загрудінні болю,
- артеріальну гіпотонію,
- синюшність верхньої частини тіла,
- почастішання дихання і
- набухання вен шиї
Повний комплекс симптомів зустрічається лише у кожного сьомого хворого, проте 1-2 ознаки з цього списку зустрічаються у всіх пацієнтів. А якщо страждають більш дрібні гілки легеневої артерії, то діагноз ТЕЛА часто виставляється лише на етапі виникнення інфаркту легкого, тобто через 3-5 доби.
Проте, ретельне вивчення анамнезу дозволяє припустити можливий розвиток ТЕЛА у даного пацієнта.
Під час збору анамнезу виявляються:
- наявність захворювань, що підвищують ризик тромбоутворення,
- дотримання тривалого постільного режиму,
- далекі подорожі в автотранспорті (сидяче положення),
- перенесені в минулому інсульти,
- недавні травми і операції,
- прийом оральних контрацептивів,
- вагітність, пологи, аборт, включаючи самовільний (викидень),
- епізоди будь-якого тромбозу, в тому числі і ТЕЛА, перенесена в минулому,
- епізоди тромбоемболії серед кровних родичів,
загрудінні болю - Це найчастіший симптом ТЕЛА, зустрічається приблизно в 60% випадків. Саме він найчастіше і є «винуватцем» діагностичних помилок, так як дуже схожий з болями при ішемічній хворобі серця.
Майже у половини хворих виникає виражена слабкість, пов'язана найчастіше з раптовим падінням артеріального тиску. Блідість шкірних покривів відзначається у 60% хворих. Одночасно з цим відзначається і збільшення частоти пульсу.
При огляді у хворого є сильна задишка, однак він не приймає вимушеного положення ортопное (сидячи з руками, упертим в край ліжка). Труднощі людина відчуває саме при вдиху: це стан часто описується як «хворий ловить повітря ротом».
При ураженні дрібних гілок легеневої артерії симптоматика на самому початку може бути стертою, неспецифічної. Лише на 3-5 день з'являються ознаки інфаркту легкого:
- болю плеврального характеру,
- кашель,
- кровохаркання,
- поява плеврального випоту.
Залучення до процесу плеври виявляється при вислуховуванні легких фонендоскопом. Одночасно відзначаються і ослаблення дихання над зоною ураження.
Паралельно з діагностикою ТЕЛА лікар повинен визначити джерело тромбозу, і це - досить важке завдання. Причина в тому, що тромбоутворення у венах нижніх кінцівок часто протікає безсимптомно навіть при масивної емболії.
Лабораторна та інструментальна діагностика
Методів лабораторної діагностики, достовірно підтверджують діагноз ТЕЛА, не існує. Аналізи на згортання крові не допомагають з'ясувати причину негараздів, хоча і потрібні для проведення лікування. Визначення титру D-димерів - вельми точний, але зовсім не специфічний аналіз. Він допомагає в постановці діагнозу тільки тоді, коли можна впевнено виключити інші причини його підвищення. У той же час цей аналіз через його високу чутливість може застосовуватися для контролю стану хворого і відповіді його організму на лікувальні заходи.
До методів інструментальної діагностики ТЕЛА відносять:
- ЕКГ. яка може дати деякі дані про зміни в міокарді,
- оглядова рентгенографія грудної клітини. на якій видно деякі непрямі ознаки емболії, цей же метод дозволяє виявити осередок інфаркту легкого,
- ехокардіограма допомагає виявити порушення гемодинаміки в порожнинах серця, виявити тромби в його камерах, оцінити структурний стан серцевого м'яза,
- перфузионное сканування легких з використанням радіоізотопів дозволяє виявити місця з нульовим або зниженим кровопостачанням, це - досить специфічний і безпечний метод,
- зондування правих відділів серця і ангіопульмонографія - найбільш інформативний в даний час метод, з його допомогою точно визначаються як факт емболії, так і обсяг ураження,
- Комп'ютерна томографія поступово витісняє попередній метод, так як допомагає отримати всі необхідні дані без ризику розвитку важких ускладнень.
лікування ТЕЛА
Основна мета лікування при тромбоемболії легеневої артерії - збереження життя хворого і профілактика хронічної легеневої гіпертензії. В першу чергу для цього необхідно відновити прохідність закупорених артерій, так як це призводить до нормалізації гемодинаміки.
Основний метод лікування - медикаментозний, до хірургічного вдаються лише у випадках неефективності консервативної терапії, при серйозних порушеннях гемодинаміки або розвитку гострої серцевої недостатності.
З медикаментів застосовуються прямі антикоагулянти:
- гепарин,
- далтепарин,
- надропарин,
- еноксапарин і тромболітичні засоби:
- стрептокиназа (відрізняється високим ризиком ускладнень, однак порівняно дешева),
- альтеплаза - високоефективна, рідко викликає анафілактичний шок,
- проурокиназа - найбільш безпечний препарат.
Хірургічне лікування є операцію емболектоміі, тобто видалення тромбу з артерії. Здійснюють її шляхом катетеризації легеневої артерії в умовах штучного кровообігу.
профілактика ТЕЛА
Запобігти розвитку ТЕЛА можна, усунувши або максимально знизивши ризик тромбоутворення. Для цього використовують всі можливі методи:
- максимальне скорочення тривалості постільного режиму,
- рання активізація хворих,
- еластична компресія нижніх кінцівок спеціальними бинтами, панчохами т.д.
Крім того людям з групи ризику:
- старше 40 років,
- страждаючим злоякісними пухлинами,
- лежачим хворим,
- перенесли раніше епізоди тромбозу.
Тим, кому належить масивна операція, в плановому порядку призначають антикоагулянти для профілактики утворення тромбів.
При вже наявному венозній тромбозі може бути проведена і хірургічна профілактика методами:
- імплантації фільтра в нижню порожнисту вену,
- пликации (створення нижньої порожнистої вени особливих складок, що не пропускають тромби, про що пропускають кров,
- ендоваскулярної катетерной тромбектоміі (видалення тромбу з вени за допомогою введеного в нього катетера),
- перев'язки великої підшкірної або стегнової вен - основних джерел тромбів.
Тромбоемболія легеневої артерії - це досить серйозне захворювання, особливо якщо закупорюються великі судини. Ранній початок фізичної активності після перенесених травм і операцій сприяють зниженню ризику цієї патології, а уважне ставлення до свого здоров'я може допомогти раніше діагностувати і вилікувати її.
Бозбей Геннадій Андрійович, лікар швидкої медичної допомоги
Зміст:- Судини малого кола...
- Причини розвитку...
- Симптоми...
- Лабораторна та...
- лікування...
- профілактика...