Наукова мережа >> досвід лікування хворих на коросту
Викладено досвід лікування 244 хворих на коросту, з її наслідками і ускладненнями, в тому числі 121 хворого з постскабіозная дерматитом і 29 - зі скабіозной лімфоплазія.
Основа діагностики - мікроскопія соскоба шкіри, найбільш ефективний метод лікування - застосування емульсії бензилбензоату 20% по 4-денний схемою, оптимальні терміни спостереження - через тиждень після початку лікування і потім кожні 10 днів до повного дозволу висипань. Обговорюються діагностичні прийоми, вибір методу лікування, основні помилки в лікуванні, оптимальні терміни спостереження.
Вважаємо, що справжні цифри перевищують наведені за рахунок нерегістріруемих випадків, переважно в комерційних і консультативних установах і у приватнопрактикуючих фахівців. Нерідко зустрічаються випадки нетипових проявів корости, а також поєднання різних хронічних шкірних захворювань з коростою, що представляє відомі діагностичні труднощі.
Жителів Москви було 178 (73%), Московської області - 41 (16,8%), приїжджих з Укаїни та СНД - 23 (9,4%), іноземців - 2 (0,8%). Тривалість захворювання до 1 міс була у 138 (56,6%) хворих, 1 3 міс - у 67 (27,4%), більше 3 міс - у 39 (16%). Найбільш частим джерелом зараження були статеві партнери, інші члени сім'ї, сусіди по кімнаті в гуртожитку. Нерідко зараження відбувалося під час відрядження, перебування на відпочинку, у родичів в сільській місцевості. Іноді захворювання виникало після приїзду гостей, в 3 випадках - після перебування в лікарні, в 2 - в пологових будинках. Висновки про частоту того чи іншого шляху зараження зробити важко через те, що багато хворих вважають за краще приховувати інформацію.
У 112 хворих (45% кожного, хто звернувся в НДЦ) діагноз корости був поставлений до звернення в НДЦ. За рекомендацією дерматологів 48 хворих застосовували емульсію бензилбензоату 20%, 12 - сірчану мазь, 9 - мазь бензилбензоату 20%, 6 - спрегаль. 2 - розчини по Дем'яновича. 2 - саркоптол. 1 - аскабіол, 1 - антіскабін, 28 - кілька препаратів послідовно. 16 хворих одночасно брали антигістамінні засоби. 3 хворих не змогли згадати назви застосовувалися для лікування препаратів.
Самолікування практикували 50 осіб (20,5% звернулися в НДЦ): 16 осіб використовували емульсію бензилбензоату 20%, 8 - мазь бензилбензоату 20%, 4 - сірчану мазь, 2 - саркоптол, 1 - спрегаль, 1 - аскабіол, 9 - кілька препаратів послідовно (з них 2 застосовували змазування гасом і часником), 7 - кортикостероїдні мазі, 1 - бальзам Біттнера, 1 хворий змащував шкіру гасом. Ніякого попереднього лікування не отримували 50 (20,5%) осіб. З іншими діагнозами до звернення в НДЦ "Ретіноїди" у дерматологів лікувалося 32 (13,1%) хворих.
У даній роботі ми не будемо зупинятися на клінічних проявах корости - вони добре відомі . Відзначимо тільки, що у людей порядних, щодня приймають душ з милом або гелем для душу і часто миючих руки, висипання були мізерними, типові коростяві ходи на кистях були рідкісні, а поширення висипань відбувалося дуже повільно. Зупинимося детальніше на найбільш частих ускладненнях корости - постскабіозная дерматиті і скабіозной лимфоплазии.
Постскабіозная дерматит. Терміном "постскабіозная дерматит" ми позначили запальні зміни шкіри, що виникли після проведення лікування з приводу корости акарицидними препаратами за загальноприйнятими схемами або після надмірного застосування препаратів. Як видно з вищенаведеного, більшість хворих (79,5%) зверталися в наш центр після лікування у дерматолога або після самолікування акарицидними препаратами. Постскабіозная дерматит розвивався в окремих випадках і після призначення лікування в нашому центрі.
На наш погляд, цей дерматит має деякі особливості в порівнянні з іншими контактними дерматитами. Уражається переважно шкіра тулуба (особливо місця тиску і тертя одягом) і проксимальних відділів кінцівок. На тлі еритеми з нечіткими кордонами є дрібні, ледь помітні тріщини і ерозії шкіри по ходу шкірних ліній, а також мелкопластінчатое лущення. У центрі і по периферії вогнищ розташовані вузлові і невелика кількість уртикарних елементів. Крім того, якщо хворий звернувся через короткий час після розвитку дерматиту, то на шкірі є залишкові прояви корости у вигляді папул, ерозій, екскоріацій і кірочок.
Серед 121 хворого з постскабіозная дерматитом був 61 хворий чоловічої статі і 60 - жіночої. Дерматит розвивався після терапії емульсією бензилбензоату 20% - у 51 хворого, сірчаної маззю - у 9, спрегалем - у 8, маззю бензилбензоату 20% - у 7, розчинами Дем'яновича - у 2, аскабіолом - у 1, після лікування кількома препаратами - у 35 . Чи не змогли назвати препарат 7 осіб, складом мазь бензилбензоату 20% + сінафлан + дитячий крем рівними частинами лікувався 1 людина.
Як правило, дерматит виникав після надмірного застосування препаратів за рекомендацією лікаря (найбільш часті рекомендації - застосовувати препарати щодня протягом декількох днів або повторити курс лікування при триваючому свербінні і наявності висипань, або змінити препарат в тій же ситуації) або за власною ініціативою пацієнта. Так, по 2 курсу лікування емульсією бензилбензоату 20% провели 9 хворих, тиждень щоденного змащування призначена 2 хворим, 20 днів поспіль - 1 хворому, 5 курсів провів 1 хворий, 10 курсів - ще 1, кілька місяців поспіль лікувався ще 1 пацієнт. Незважаючи на розвиток дерматиту, прояви корости під впливом акарицидних коштів зазвичай швидко регресували. Одночасно дерматит і короста співіснували в одному випадку після одноразового нанесення препарату спрегаль, ще в одному випадку - після багаторазового. В обох хворих при мікроскопії зіскрібка шкіри виявлені коростяві кліщі.
Після першого нанесення акарицидних коштів дерматит не відзначається, незважаючи на те що багато хворих відчували відчуття печіння безпосередньо після застосування препарату. Мабуть, має більше значення кратність нанесення.
Дерматит в окремих випадках виникало і в осіб, які отримували звичайний курс лікування емульсією бензилбензоату 20% по 4-денний схемою (див. Вище). Це може бути пов'язано з підвищеною чутливістю шкіри деяких хворих до бензилбензоату. Дерматити в 5 випадках розвивалися в осіб, що мали алергодерматози, що можна розцінювати як фактор ризику.
Характеризується наявністю сильно зудять округлих вузликових і вузлуватих висипань багряно-синюшного кольору, щільних на дотик, розміром до 1 см. Іноді кілька таких елементів розташовуються поблизу один одного, частково зливаючись і утворюючи щільні бляшки з лущенням або корочками на поверхні. Висипання зберігаються кілька тижнів після лікування корости. Скабіозной лімфоплазія відзначалася нами у 29 хворих (у 25 осіб чоловічої статі і у 4 - жіночого). До 15 років було 5 хворих, від 16 до 30 років - 10, від 31 року до 40 років - 7, старше 40 років - 7. Попереднє лікування - емульсію бензилбензоату 20% використовували 10 хворих, мазь бензилбензоату 20% - 3, сірчану мазь - 2, саркоптол - 1, кілька препаратів - 9, не змогли назвати препарат - 2, не отримували лікування - 2 людини. Локалізація вузликів: мошонка - у 16, пахово-мошоночние складки - у 12, статевий член - у 11, внутрішня поверхня стегон - у 7, сідниці - у 6, пахові складки - у 6, пахвова область - у 3, низ живота - у 2, область навколо ануса - у 2, область пупка - у 1, місця тиску і тертя одягом - у 1. Одночасно лімфоплазія і постскабіозная дерматит відзначалися у 5 хворих.
Лімфоплазіі частіше розвивалися при неправильному (надмірному) лікуванні - 1 курс лікування емульсією бензилбензоату 20% 4-7 днів поспіль отримали 7 хворих, в тому числі 2 рази в день - 1 хворий, 2 курсу лікування емульсією бензилбензоату 20% по 4 дні поспіль отримав 1 хворий, 5 курсів лікування емульсією бензилбензоату 20% - 2, маззю бензилбензоату 20% в суміші з фторокортом - 1 хворий. 12 хворих застосовували для лікування 2 препарату послідовно, наприклад, 1 курс емульсії бензилбензоату 20%, потім 2 куроса мазі саркоптол, 10 днів застосування емульсії бензилбензоату 20%, потім сірчаної мазі - 10 днів, 1 курс застосування емульсії бензінбензоата 20%, потім аерозоль спрегаль .
В одному випадку нам зустрілося явище фобії - у жінки 39 років, яка страждає вульгарними вуграми. яка вважала, що в шкірі живуть коростяві кліщі. Хвора неодноразово і довго застосовувала мазь і емульсію бензилбензоату 20%, при цьому постскабіозная дерматиту не розвивалося, що підтримує тезу про підвищену чутливість шкіри деяких осіб до препаратів, що містять бензилбензоат. У соскобе кліщів не виявлено.
Єдиним надійним методом підтвердження діагнозу є знаходження під мікроскопом збудника захворювання в будь-який з стадій його розвитку (яйця, яєчні оболонки, личинки, дорослі комахи) . Всі методи дослідження мають свої переваги і недоліки. Ми вибрали мікроскопію матеріалу в 10% розчині лугу як найпростіший і найдоступніший метод, який не потребує дорогого обладнання та спеціальних навичок і виконується відразу в присутності хворого протягом декількох хвилин. Нам видається ключовим моментом діагностики правильність взяття матеріалу для дослідження. Чим краще взято матеріал, тим більша ймовірність знайти під мікроскопом збудника захворювання. Не можна не погодитися з Т.В. Соколової , що найкращі результати досягаються в тих випадках, коли лікар сам бере матеріал і вивчає його під мікроскопом.
З вітчизняних препаратів, на наш погляд, найефективнішим засобом є 20% емульсія бензилбензоату. Емульсія легко наноситься на шкіру, не забруднює постільну білизну і одяг, легко видаляється при митті. Недоліком препарату можна вважати нерезкий специфічний запах. Раніше використання емульсії бензилбензоату обмежувалося необхідністю її виготовлення на замовлення в аптеці і коротким терміном зберігання (не більше 7 днів). В даний час створена більш стійка емульсія з терміном зберігання 2 роки.
M. Elgart, який проводив порівняльні дослідження ефективності різних акарицидних коштів, прийшов до висновку, що найбільш ефективним і найменш токсичним є 5% крем з перметріном . У Укаїни цей препарат не використовується. Мазь бензилбензоату 20% не менш ефективна, ніж емульсія, і може бути препаратом вибору для хворого. Мазь саркоптол містить 10% бензилбензоату. Ця концентрація недостатня для лікування дорослих хворих, але дуже зручна для застосування у дітей.
Лікування розчинами по Дем'яновича шляхом послідовного втирання 60% розчину гіпосульфіту натрію (розчин N 1), а потім 6% розчину соляної кислоти (розчин N 2) також досить ефективно, але займає багато часу (вся обробка триває близько години). Розчин натрію гіпосульфіту має запах сірки, а після обробки залишається неприємне відчуття на шкірі. Необхідність 3 дні не митися також знижує споживчі властивості препарату.
Сірчана і сернодегтярную мазі - випробувані часом ефективні засоби. Їх недоліком є вазеліновій основі, що не вбирається в шкіру, неприємна на дотик, що надає шкірі неохайний вигляд. Втирання сірчаної мазі в шкірний покрив порушує перспірація, мазь бруднить білизну, має різкий неприємний запах. В цілому відчуття жирної неохайною шкіри при необхідності кілька днів утримуватися від миття не влаштовує багатьох хворих. Нам здається доцільним застосовувати її з метою "доліковування" на окремі ділянки шкіри, особливо при скабіозной лимфоплазии. Наш досвід показує, що хороший ефект дає комбінація сірчаної мазі зі слабкими кортикостероїдними мазями (вранці - мазь гідрокортизону, ввечері - сірчана мазь) протягом 7-10 днів.
Ті ж недоліки властиві і мазі Вилькинсона.
Кротамітон, що міститься в препараті юракс, на думку M. Elgart , не так ефективний, як 5% перметріновий крем, а линдан, що міститься в препараті Якутин, адсорбується зі шкіри в кров і може бути токсичний для центральної нервової системи при неправильному застосуванні . Досвіду роботи з цими препаратами у нас немає.
Французький препарат спрегаль, що випускається у формі аерозолю, дуже зручний в застосуванні, не має неприємного запаху. До недоліків препарату відноситься можливість одиничних алергічних реакцій.
Майже половина хворих звернулися до нашого центру в зв'язку з неефективністю лікування в інших установах або самолікування. Відповідно до наших даних, найбільш частими причинами неефективного лікування і розвитку ускладнень були:
- відсутність певного часу спостереження за хворими,
- погано поставлена лабораторна діагностика (не проводили зіскрібка шкіри або невиявляли кліщів в матеріалі),
- неправильна методика застосування акарицидних коштів,
- відсутність дезинфекційних заходів,
- недостатня увага до огляду контактних осіб.
Складається переконання, що все акарицидні засоби досить ефективні, якщо лікування проведено правильно. За нашими даними, основними помилками в лікуванні були:
- повторні курси лікування акарицидними засобами на тлі розвиненого дерматиту,
- відсутність лікування при наявності лимфоплазии,
- неодновременное проведення лікування в родині або контактних осіб,
- висока концентрація препарату, що застосовується у дітей,
- відсутність обробки рук акарицидними засобами після миття під час проведення основного курсу лікування.
Таким чином, короста - нерідке в практиці дерматолога захворювання, іноді ускладнює інші шкірні захворювання і не завжди просте для діагностики. Основа діагностики - мікроскопічне дослідження правильно взятого матеріалу. Вибір методу лікування обумовлюється досвідом лікаря, наявністю препарату в аптечній мережі, його вартістю, простотою застосування і іншими споживчими властивостями. Найбільшою мірою цим вимогам відповідає емульсія бензилбензоату 20%. Ефективність лікування в значній мірі обумовлена одночасним лікуванням хворого і контактних осіб та дворазовим оглядом після лікування з тижневим інтервалом, якщо немає ускладнень. Найбільш частою помилкою в лікуванні, що приводить до розвитку ускладнень, є надмірне застосування акарицидних засобів.
2. Соколова Т.В. Федоровська Р.Ф. Ланге А.Б. Короста. М: Медицина 1989,176.