Позалікарняних пневмонії: амбулаторне лікування
Петров С.А. Сухих Ж.Л. Білоруська медична академія післядипломної освіти.
Пневмонія є одним з поширених захворювань і займає 4-5-е місце в структурі смертності розвинених країн.
Летальність при цьому захворюванні становить 2-5%, при цьому вона значно вища в осіб похилого і старечого віку, а також при важкому перебігу. В останні роки спостерігається зростання захворюваності на пневмонію, що й обумовлює актуальність зусиль щодо поліпшення діагностики та якості терапії при цьому захворюванні.
Пневмонія - група різних по етіології, патогенезу, морфологічної характеристиці гострих інфекційних (переважно бактеріальних) захворювань, що характеризуються вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень з обов'язковою наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.
Рентгенологічний феномен, який підтверджує наявність внутрішньоальвеолярної ексудації, прийнято називати інфільтрацією легеневої тканини. Відповідно до цього будь-який висновок рентгенолога про наявність пневмонії без опису локальної інфільтрації може бути поставлено під сумнів.
Позалікарняна пневмонія - це пневмонія, що виникла в позалікарняних умовах або не раніше чотирьох тижнів після виписки зі стаціонару.
Ось ті питання, на які необхідно відповісти лікаря, лікуючого пацієнта з пневмонією. Як діагностувати? Де лікувати? Чим лікувати? Як довго лікувати?
Скарги хворих, що дозволяють запідозрити пневмонію, досить стандартні. Це лихоманка, кашель (іноді сухий, іноді з виділенням мокроти), біль у грудях, задишка. У деяких випадках можливе поєднання з ураженням верхніх дихальних шляхів - риніт, фарингіт, ларингіт.
Якщо при первинному дослідженні пацієнта лікар вислуховує вологі хрипи тієї чи іншої локалізації, у нього є підстави запідозрити наявність пневмонії і направити хворого на рентгенологічне дослідження. На жаль, з різних причин хрипи вдається вислухати не завжди. У цих випадках необхідно звертати увагу на тривалість гіпертермії при ГРВІ, які не повинні перевищувати 3-4 діб. У осіб похилого віку на тлі будь-яких важких фонових захворювань запідозрити пневмонію потрібно в тому числі при невмотивоване погіршенні стану навіть без підвищення температури. У таких випадках також необхідно рентгенологічне дослідження.
При встановленні клініко-рентгенологічного (або тільки клінічного при недоступності рентгенологічного дослідження) діагнозу ВП, необхідно приймати рішення про місце лікування пацієнта. Місце лікування хворого з пневмонією визначається багатьма обставинами, але перш за все ступенем тяжкості.
Загальноприйнятим є поділ пневмонії на легку і важку. Необхідно чітко уявляти, що такого роду поділ проводиться за ступенем ризику летального результату. Таким чином, перше, що повинен зробити лікар - це виключити або встановити діагноз важкої пневмонії.
Клінічними критеріями важкої пневмонії є наступні: гостра дихальна недостатність (частота дихання більше 30 в хв.), Артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск більше 90 мм рт.ст. діастолічний - більше 60 мм рт.ст.), дво- або многодолевая поразку, порушення свідомості, позалегеневий вогнище інфекції (менінгіт, перикардит та ін.).
Пневмонія розглядається як важка при наявності хоча б одного критерію. У таких випадках необхідна госпіталізація у відділення реанімації або інтенсивної терапії. Пацієнти з легкою пневмонією можуть бути розділені на дві групи.
Перша - це легка ВП у осіб без супутніх захворювань, які не брали в останні три місяці антимікробних препаратів. Практично всіх цих хворих можна і потрібно лікувати амбулаторно. Лікар змушений починати терапію з емпіричного призначення антибіотиків, так як у нього немає часу чекати результатів посіву мокротиння, а експрес-методи часто недоступні. Однак емпірічни спирається на численні науково-практичні дослідження, які дають досить чітке уявлення про актуальні збудників пневмонії у різних груп пацієнтів з ВП тій чи іншій ступеня тяжкості. Так, показано, що у даної групи хворих головним збудником (до 50%) є S.pneumoniae, на частку так званих атипових збудників - M.pneumoniae (мікоплазма) і C.pneumoniae (хламідофіла) - від 8% до 30%. При цьому хоча чіткого (достовірного) відмінності між пневмококової пневмонією і пневмоніями, спричиненими атиповими збудниками немає, все-таки гострий початок, поєднання високої температури, кашлю, болів, в грудній клітці, явищ інтоксикації і часто відсутність ураження верхніх дихальних шляхів, дозволяє з більшою часткою ймовірності припустити пневмококової етіологію захворювання. У той же час поступовий розвиток хвороби на тлі ураження верхніх дихальних шляхів, м'язових і головних болів може орієнтовно вказувати на микоплазменную або хламідійну етіологію.
Ефективність призначеного антибіотика або їх комбінації оцінюється протягом перших 48-72 годин. При цьому якщо загальний стан хворого поліпшується, температура нормалізується (або є чітка тенденція до нормалізації), ситуація розцінюється як стартовий успіх. Якщо поліпшення немає, то амінопеніцилін може бути замінений макролідом і навпаки. Можливо поєднання макроліда з амоксициліном. В якості препаратів резерву рекомендовано застосування респіраторних фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин, геміфлоксацін), які володіють найбільш широким спектром дії, що включає всі актуальні збудники для даної групи хворих. Необхідно також пам'ятати, що стартова невдача є одним із приводів для госпіталізації хворого.
Друга група - це хворі з ВП легкого перебігу, що виникла на тлі супутніх захворювань, і / або брали в останні три місяці антимікробні препарати. Як супутні (фонових) захворювань маються на увазі ХОБП, цукровий діабет, застійна серцева недостатність, хронічні захворювання печінки, нирок з порушенням їх функцій, хронічний алкоголізм і ін. Частина цих хворих можна лікувати амбулаторно, проте переважно госпіталізувати.
В якості стартової терапії даних хворих виправдане призначення комбінації з інгібіторзащітних аминопенициллинов, які ефективні по відношенню до пневмококи, переважній більшості штамів H.influenzae, деякій кількості штамів клебсієли, метіцілліночувствітельним штамів золотистого стафілокока, і макролідами для подваленія атипових збудників. У тих випадках, коли у пацієнта порушені процеси всмоктування з шлунково-кишкового тракту (застійна серцева недостатність, хронічні захворювання кишечника) шлях введення принаймні одного з препаратів повинен бути парентеральним (внутрім'язовим). У цьому випадку доцільно призначати цефалоспорини третього покоління цефтріаксон або цефотаксим.
Адекватність терапії також оцінюється в перші 48-72 години. У разі стартової невдачі пацієнти даної групи, безумовно, повинні бути госпіталізовані. Як альтернативні препаратів рекомендовано використання респіраторних фторхінолонів.
Як довго має тривати антибактеріальна терапія? Якщо до закінчення 72 годин від початку лікування стан хворого покращився, температура тіла нормалізувалася (або має чітку тенденцію до нормалізації), то необхідно продовжувати АБП протягом ще чотирьох діб. За умови, що після загальної тривалості АБП в 7-8 діб ще і зникають хрипи при аускультації АБП може бути припинена. Якщо, незважаючи на задовільний стан хворого і нормалізацію температури, хрипи продовжують вислуховувати, АБП повинна бути продовжена. Орієнтовно, за сприятливого перебігу ВП, контрольне рентгенологічне дослідження повинно проводитися через 10-11 діб від початку АБП. Рентгенологічне дослідження може бути виконано і в більш ранні терміни при виникненні ускладнень або істотних змін клінічної картини захворювання.
Так звані залишкові рентгенологічні зміни, на нашу думку, не повинні передбачати залишкову інфільтрацію, а можливі лише у вигляді посиленого легеневого малюнка в зоні колишньої інфільтрації. Не виключається також формування осередкової пневмофиброза як результату ВП, що трапляється досить рідко.
На закінчення хотілося б підкреслити крайню небажаність призначення антибіотиків при ГРВІ, так як це веде до виникнення і розповсюдження резистентних штамів мікроорганізмів.