Вагітність у жінок з ревматичними захворюваннями
У статті обговорюються питання лікування жінок з ревматичними захворюваннями під час вагітності та лактації, можливі ризики і ускладнення з боку матері і плоду, а також рекомендації щодо застосування біологічних агентів у вагітних.
вступ
Вагітність при ревматичних захворюваннях вважають фактором високого ризику, оскільки мати і / або плід мають підвищений ризик ускладнень під час вагітності, пологів або в післяпологовому періоді. Для плода - це передчасні пологи до 37 тижня гестації, багатоплідність, вроджені аномалії і затримка росту, відшарування плаценти і завмерла вагітність. Мати може страждати від гіпертензії вагітних (підвищення артеріального тиску після 20-го тижня), прееклампсії (гіпертензія вагітних з протеїнурією більше 0,3 г на добу), еклампсії (прееклампсія з судомами), гестаційного цукрового діабету, сепсису, загострення або погіршення перебігу основного захворювання або тромбозів.
Багато ревматичні захворювання розвиваються у жінок дітородного віку. Зазвичай фертильність при ревматичних хворобах не порушена (якщо тільки раніше не застосовувався циклофосфамід, що викликає недостатність яєчників). Однак у таких жінок, особливо при системний червоний вовчак (ВКВ), високий ризик несприятливих наслідків вагітності, таких як прееклампсія (14-23%), еклампсія, передчасні пологи (20-31%) і затримка розвитку плода (5-23%) . Ці ускладнення об'єднані терміном материнської-плацентарний синдром, т. К. Є наслідком плацентарної недостатності. Загострення ВКВ пов'язані з гіршими акушерськими наслідками. У жінок з люпус-нефритом (ЛН) дуже високий ризик прееклампсії і передчасних пологів, особливо в разі високої активності захворювання протягом 6 місяців до зачаття. Для плода або новонародженого підвищений ризик невиношування, передчасних пологів, низької ваги при народженні, госпіталізації у відділення інтенсивної терапії новонароджених і неонатальної смерті.
Таблиця 1. Препарати, що найчастіше застосовуються при ревматичних захворюваннях, і їх вплив на вагітність і лактацію
Вплив на органогенез
Скасувати за 12 тижнів до пологів, якщо можливо попередити По-клітинну депресію у новонародженого
Лікування загострень ревматичних захворювань
НПЗЗ НЕ тератогенні, але їх застосування слід уникати після 32 тижня гестації в зв'язку з ризиком передчасного закриття артеріальної протоки і розвитку легеневої гіпертензії у новонародженого. НПЗЗ чинять дозозалежний, але оборотний ефект на функцію нирок плода (діурез), хоча описані поодинокі випадки анурії плода і термінальної ниркової недостатності. При ревматичних захворюваннях їх використання доцільно до 32-го тижня вагітності, особливо при внкілозірующем спондиліті, коли немає відповіді на стероидную терапію. З'являються дані про безпеку інгібіторів ЦОГ-2 при вагітності, в єдиному популяційному дослідженні було показано відсутність ризику вад розвитку плоду.
До лікування загострень можна додавати гидроксихлорохин, хоча він діє повільно. Азатіоприн також слід продовжувати при вагітності. Його також застосовують як стероїд-зберігаючий препарат. При високій активності захворювання може знадобитися застосування цитотоксичних імуносупресантів. Циклофосфамід, метотрексат і мофетила микофенолат тератогенні і можуть викликати пороки розвитку плоду. У новонароджених від матерів, які отримували лефлуномід на ранніх термінах вагітності, частота аномалій розвитку не збільшена і немає будь-яких специфічних аномалій, хоча велика частина жінок отримували холестирамін для вимивання лефлуномида на ранніх термінах вагітності.
Прийом Мофетилу мікофенолату в першому триместрі викликає цілий ряд типових вад розвитку плоду, але зв'язку між дозою препарату і їхньою вагою не встановлено. Мінімальний вплив Мофетилу мікофенолату на ранніх термінах вагітності призводить до природженої потворності.
Циклофосфамід є тератогенним при прийомі в першому триместрі, але тривалі дослідження не показали відмінностей в рості і розвитку дітей (віком від 3 до 19 років), які зазнали впливу цього препарату на більш пізніх термінах вагітності матері. У зв'язку з імуносупресією сепсис був найбільш частим ускладненням у вагітних.
Вагітність є природним протромботичні станом. Активні запальні захворювання є фактором ризику венозної тромбоемболії. Активне запальне захворювання важко встановити під час вагітності, слід проконсультуватися у експерта по тромбозів з приводу того, чи варто призначати низькомолекулярні гепарини і як довго для тривалої профілактики тромбозів.
Загострення і ризик несприятливих акушерських результатів у жінок з ВКВ
Факторами ризику є легенева гіпертензія, ускладнення при вагітності в анамнезі, хронічне захворювання нирок, висока активність захворювання (особливо з ураженням нирок), недавно перенесений інсульт (менше 6 міс). Поліпшити акушерські результати можна шляхом ретельного планування, включаючи досягнення низької активності хвороби мінімум 6 місяців до зачаття, постійний прийом гідроксихлорохіну протягом всієї вагітності, швидкий початок лікування при загостренні і ретельний моніторинг жінок з Ro і La антитілами на наявність вродженої блокади серця новонародженого. Люпус-нефрит в минулому або в даний час є фактором високого ризику несприятливого акушерського результату з приблизно 30% ризиком передчасних пологів, низькою вагою новонародженого і прееклампсії.
Навіть при відсутності симптомів у матері La і Ro антитіла можуть проникати через плаценту і викликати вроджену блокаду серця і неонатальний люпус-синдром. Гидроксихлорохин у таких пацієнток значно знижує частоту рецидивуючої вродженої блокади плода.
Анти-В-клітинна терапія при важкому рефрактерном перебігу захворювання, особливо у молодих пацієнток, є привабливим варіантом лікування, оскільки ймовірно не впливає на фертильність. Концентрація препаратів у плода може бути значно вище, ніж в сироватці крові матері, і зберігатися до 6 місяців після пологів. Однак відповідь на вакцинацію у новонароджених не порушений. Вважають, що рітуксімаб безпечний при вагітності, хоча виробники як і раніше рекомендують уникати настання вагітності щонайменше протягом 12 місяців після його застосування. Якщо препарат показаний для лікування важкого захворювання матері, коли інші варіанти не доступні, тоді в ідеалі краще останню дозу ввести за 6 місяців до пологів, а новонародженому своєчасно проводити лікування будь-якої інфекції. Белімумаб - перший таргетной біологічний препарат, розроблений спеціально для ВКВ. У новонароджених від матерів, які отримували цей препарат, у віці до 12 місяців не спостерігалося порушень росту і розвитку нервової системи.
Антифосфоліпідний синдром і антитіла до фосфоліпідів
Антифосфоліпідний синдром (АФС) пов'язаний з несприятливими наслідками вагітності, включаючи рецидивні викидні на ранніх термінах вагітності і симптоми плацентарної недостатності, такі як прееклампсія, затримка внутрішньоутробного росту плода і новонароджені з малою вагою.
Низькі дози аспірину (75-100 мг / добу) часто призначають для зниження ризику викидня і прееклампсії. Жінкам з тромбозом в анамнезі показані низькомолекулярні гепарини з метою профілактики під час вагітності. АТ до кардіоліпіну ймовірно грають менш значиму роль в невиношуванні. При ВКВ вовчаковий антикоагулянт є найбільш сильним фактором ризику несприятливих акушерських результатів.
Ревматоїдний артрит
Припущення про те, що протягом ревматоїдного артриту (РА) при вагітності більш сприятливий, більше не є істиною. Популяційні дослідження показали, що менше чверті жінок залишаються в ремісії під час вагітності. Пацієнтки з важким РА мають більш високий ризик передчасних пологів і народження плода з низькою вагою. Кількість завмерлих вагітностей в 2 рази вище, ніж у здорових жінок, а у первісток ризик материнської смертності в 3 рази вище.
У пацієнток з негативними Україна і АЦЦП протягом РА більш сприятливе під час вагітності, але після пологів частота загострень однакова у серонегативних і серопозитивних хворих. У жінок з більш ніж однієї вагітністю ерозій було менше, а функціональні результати краще. Приблизно у 30% жінок з ювенільний ідіопатичний артрит симптоми сохраняяются і в дорослому віці. У деяких з них виникає потреба в ендопротезуванні суглоба у зв'язку з його деструкцією, особливо тазостегнового. Ендопротезування суглоба не є показанням для кесаревого розтину.
Останнім часом все більше інформації надходить про безпеку застосування білогіческіе препаратів під час вагітності. Підхід в їх застосуванні повинен бути індивідуалізованим. Наприклад, у пацієнток з важким перебігом АС, коли інші препарати і глюкокортикоїди можуть бути неефективні, лікування такими препаратами під час вагітності може бути виправданим. Не рекомендується застосування цих препаратів після 28-30 тижні вагітності, проте підтверджуючих даних в даний час немає. Описано один випадок смерті новонародженого у віці 4,5 міс від дисемінованого туберкульозу після БЦЖ вакцинації в 3 місяці у матері, що одержувала анти-ФНП препарат на пізніх термінах. Рекомендують не використовувати живі вакцини новонародженим протягом перших 6 міс. життя, якщо їх матері під час вагітності отримували анти-ФНП препарати. Порушень імунної відповіді у таких новонароджених не з'являлися.
Склеродермия
Під час вагітності материнська смертність від легеневої гіпертензії сягає за різними даними 17-33%. Жінкам з легеневим тиском понад 30 мм рт.ст. в спокої, за даними ЕхоКГ, або з легеневою гіпертензією, встановленої при катетеризації серця, настійно не рекомендується вагітніти. Силденафіл та епопростенол застосовуються при вагітності. Низькомолекулярні гепарини знижують ризик тромбоемболії. Показано планове кесарів розтин з регіональної анестезією і виключення гемодинамічних зрушень.
Ниркові кризи при склеродермії рідкісні, але можуть давати ускладнення у третьому триместрі, коли підвищений артеріальний тиск і протеїнурію приймають за прееклампсию. При таких виняткових обставин показано застосування інгібіторів АПФ (зазвичай під час вагітності вони протипоказані). Інгібітори АПФ показані вагітним з ураженням нирок при ССД. З метою дозрівання легенів плода при ймовірності передчасних пологів призначають бетаметазон 2 дози по 12 мг з інтервалом 24 години. Потенційно це може викликати нирковий криз у вагітної зі склеродермією, однак жодного випадку в літературі описано не було.
Васкуліти судин великого і дрібного калібру
артеріїт Такаясу вражає жінок переважно дітородного віку. Гіпертензія посилюється під час вагітності, прееклампсія розвивається у 75% пацієнток, хоча недавні дослідження показали нижчу частоту, ймовірно, завдяки кращому контролю артеріального тиску і застосування аспірину для профілактики прееклампсії. Після пологів може розвинутися розшарування аорти, якщо АТ погано контролюється при підвищенні загального периферичного опору.
Системні некротизуючий васкуліти
Материнська смертність пов'язана з важкими загостреннями гранулематоза з поліангііта під час вагітності або після пологів, хоча у жінок, у яких вагітність наступила під час ремісії, описані сприятливі наслідки, незважаючи на титри АНЦА. Іммуносупрессанти, безпечні для вагітних, слід продовжувати під час всієї вагітності, т. К. Катастрофічні наслідки важких загострень переважують всі ризики від ліків. ЦФ застосовувався у випадках жизнеугрожающих станів у вагітних з хорошими результатами. У майбутньому в таких ситуаціях перевагу віддаватимуть ритуксимабом.
Таблиця 2. Клінічні ситуації, при яких вагітність небажана
Знижені (нижче вихідного рівня, рівень комплементу підвищений)
Ревматолог повинен рекомендувати пацієнткам звертатися в жіночу консультацію як можна раніше - до 12 тижня і спілкуватися з акушерської службою для отримання достовірної інформації про всі необхідні препарати, лабораторних дослідженнях і т. Д. Слід швидко починати лікування загострень ВКВ за допомогою глюкокортикоїдів. Диференціальна діагностика прееклампсії від загострення ревматичного захворювання часто складна (табл. 3).
В основному препарати для лікування ревматичних захворювань безпечні в плані органогенезу плода і при годуванні груддю (табл. 1). У разі жізнеугрожающего стану матері її благополуччя превалює над таким плода. В ідеалі ревматолог проводить спостереження в ранньому післяпологовому періоді, а також є задокументований попереджуючий план лікування загострень системних захворювань, особливо з урахуванням, що відвідування лікаря важко для жінки з немовлям.
Жінки з ревматичними захворюваннями мають підвищений ризик серцево-судинних захворювань.
Матеріали по темі:
Зміст:- вступ
- Лікування загострень...
- Загострення і ризик...
- Антифосфоліпідний...
- Ревматоїдний...
- Склеродермия
- Васкуліти судин великого і...