Як лікувати вузловий ендометріоз
ЕНДОМЕТРІОЗ - наявність функціонально активних залоз і строми ендометрія за межами порожнини матки. В ендометріоїдних гетеротопій відбуваються циклічні зміни, подібні з такими в ендометрії протягом менструального циклу.
Частота ендометріозу складає 20-25% серед гінекологічних захворювань і до 45% серед причин безпліддя.
Патогенез недостатньо вивчений. Найбільше число прихильників має имплантационная теорія. З ретроградним струмом менструальної крові через маткові труби частинки ендометрія потрапляють на очеревину малого таза, прикріплюються, імплантуються в неї і проліферують. Прикріплення клітин ендометрія забезпечують молекули клітинної адгезії, в процесах імплантації і проліферації беруть участь рецептори естрогенів, прогестерону, певну роль відіграє також зниження імунітету.
Відповідно до локалізацією виділяють: 1) зовнішній ендометріоз, що локалізується на трубах, яєчниках, тазової очеревини, в позадиматочном просторі і широких зв'язках матки, 2) внутрішній ендометріоз (аденоміоз), що вражає тіло матки, 3) екстрагенітальний ендометріоз з найбільш частою локалізацією в області сечових шляхів, кишечника, післяопераційних рубців передньої черевної стінки, нирок, сечового міхура, легенів та інших органів.
зовнішній ендометріоз. За даними лапароскопії виділяють наступні форми зовнішнього ендометріозу: малі форми (I стадія поширення) - поодинокі ендометріоїдні гетеротопії на очеревині малого тазу і яєчниках, легка форма (II стадія поширення) - гетеротопии на яєчниках з утворенням дрібних пензликів, на очеревині позадіматочного простору без його облітерації , спайковий періоваріальнимі і перітубарние процес, середньої тяжкості (III стадія поширення) - кісти яєчників більше 3 см в діаметрі, періоваріальнимі і перітубарние масивні спайки, облітерація позадіматочного простору, важка форма (IV стадія поширення) - до описаних вище змін приєднується ураження кишечника, сечовивідних шляхів.
симптоматика. Зовнішній ендометріоз, як правило, розвивається у жінок після 30 років, які перенесли інвазивні внутрішньоматкові втручання, - аборти, електрокоагуляцію ерозії шийки матки, операції на придатках. Малі форми можуть протікати безсимптомно, виявляються тільки безпліддям при овуляторних циклах і прохідних маткових трубах.
Основними симптомами інших форм зовнішнього ендометріозу є: болі внизу живота з іррадіацією в крижі, різко хворобливі менструації (альгодисменорея), порушення менструального циклу у вигляді міжменструальних кров'яних виділень і посилення менструальної крововтрати, безпліддя.
При поширених формах приєднуються симптоми ураження товстого кишечника, сечовивідних шляхів.
Основну роль в діагностиці зовнішнього ендометріозу грає лапароскопія, що дозволяє діагностувати і оцінити ступінь його поширеності.
УЗД інформативно в діагностиці ендометріоїдних кіст яєчників -3 см, мають характерну ехоскопіческіе картину.
Диференціальний діагноз проводиться з запальними процесами органів малого таза.
лікування малих форм зовнішнього ендометріозу починають з лапароскопії, при якій встановлюють його локалізацію. Ендометріоїдниє гетеротопии січуть або випаровують лазером (С02, аргоновим).
Перший етап лікування легких форм захворювання збігається з лікуванням малих форм. Другим етапом лікування є гормонотерапія. Використовують однофазні контрацептиви, прогестини (медроксипрогестерону ацетат по 30-50 мг в день), даназол (похідне етінілтестостерона) по 400-600 мг в день в безперервному режимі протягом 3 міс.
При важкій формі з поширеним ураженням кишечника і сечовивідних шляхів показано видалення яєчників і матки.
При ендометріозі середньої тяжкості ефективним методом лікування безпліддя є ЕКЗ, фер-тільності відновлюється в 60-70% випадків.
У жінок перименопаузального віку можуть виявляти консервативна терапія. Мета її - медикаментозна менопауза (придушення гормональної функції яєчників). При цьому використовують: агоністи гонадотропних релизинг-гормонів - депо-препарати (3-6 підшкірних ін'єкцій 1 раз в 28 днів), гестагени (медроксипрогестерону ацетат, депо-препарати внутрішньом'язово в дозі 150 мг 1 раз в 3 місяці протягом року), медрокси -прогестерона ацетат таблетований в дозі 30-50 мг в день в безперервному режимі протягом 3-6 міс, даназол (похідне етінілтестостерона) в дозі 400 600 мг в день протягом 6-8 міс у безперервному режимі, неместран (похідне нортестостерона) в дозі 2,5 мг 2 рази на тиждень протягом 6-8 міс.
При всіх перерахованих вище методах лікування частота рецидивів досягає 40%.
Внутрішній ендометріоз (аденоміоз). За характером поширення в товщі міометрія виділяють дифузну і вузлову форми внутрішнього ендометріозу.
Дифузна форма має три ступеня поширення: 1) на 1 см в глибину (багатьма як патологія не розглядається), 2) до середини міометрія, 3) до серозного покриву матки.
II і III ступеня характеризуються гіперплазією м'язових волокон.
Для вузлової форми характерна наявність в міометрії ендометріоїдних гетеротопій від 1 до 5 см в діаметрі, що не сполучаються з порожниною матки і не мають що обмежує їх капсули.
Аденоміоз розвивається у жінок після 40 років, що мали в анамнезі травматичні пологи, аборти, лікувально-діагностичні вискоблювання, електрокоагуляцію шийки матки.
симптоматика. Аденоміоз характеризується різко болючими рясними менструаціями, анемізуючі хвору, маткові кровотечі циклічного і ациклічні характеру, збільшенням матки в передменструальному періоді. При вузловій формі вся симптоматика має більш виражений характер.
У діагностиці аденоміозу інформативні гістероскопія, гістерографія, УЗД. При гістероскопії (після вискоблювання) в стінках порожнини матки чітко видно щілини і отвори ендометріальних ходів, з яких виділяється темна кров.
При гістерографії (після вискоблювання) або на 5-7-й дні циклу видно законтурні розгалужені тіні ендометріальних ходів.
Картина УЗД дифузійної форми аденоміозу II- III ступеня і його вузлової форми має чіткі ехоскопіческіе характеристики: збільшення розмірів матки, пористу будову міометрія, нерівномірна товщина передньої і задньої стінок матки, наявність кістозних порожнин в товщі міометрія без обмежуючих їх капсул.
Диференціальна діагностика проводиться з міомою матки, заснована на особливостях картини УЗИ, даних гістероскопії і гістерографії.
лікування. Оперативне лікування показано при вузловій формі, дифузійної формі III ступеня поширення, анемізіруюшіх кровотечах, інтенсивних болях. Операції проводяться лапароскопічним або лапаротоміческім доступом (надпіхвова ампутація матки або екстирпація матки), питання про видалення придатків вирішується індивідуально.
Консервативна терапія показана при дифузній формі з різко вираженою симптоматикою жінкам перименопаузального віку. Гормональна терапія спрямована на пригнічення функції яєчників і атрофічні зміни в ендометріоїдних гетеротопій. Рекомендуються: агоністи гонадотропних гормонів - депо-препарати нафарелін, госерелін 1 раз в 28 днів протягом 6 міс, прогестини - депо-препарати медроксипрогестерона ацетат 150 мг 1 раз в 3 місяці протягом року, даназол 400-600 мг щодня протягом 6 8 міс, неместран 2,5 мг 2 рази на тиждень протягом 6-8 міс.
Гормонотерапія проводиться тільки при відсутності протипоказань, до яких відносяться: злоякісна пухлина в анамнезі, тромбози, емболії, інфаркти в анамнезі, захворювання печінки, жовчного міхура, захворювання нирок, варикозне розширення вен.
При розвитку залізодефіцитної анемії показані препарати заліза всередину.
екстрагенітальний ендометріоз зустрічається вкрай рідко.