Сучасні підходи до лікування псоріазу у дітей і підлітків
топічні кортикостероїди
Топічні кортикостероїди залишаються препаратами першої лінії для лікування псоріазу серед підлітків, так само як і серед всіх інших вікових груп .
Ця група препаратів застосовується при будь-яких формах псоріазу в якості монотерапії або в комбінації з іншими зовнішніми або системними засобами . Доступний широкий вибір стероїдів в залежності від сили впливу (табл. 1) і лікарської форми. Залежно від характеру і локалізації псоріатичних висипань топические глюкокортикостероїдні препарати застосовуються у вигляді різних лікарських форм - мазей, кремів або лосьйонів .
Ефективність топічних глюкокортикостероїдної коштів має високий рівень доказовості . Немає досліджень, безпосередньо які порівнюють окремі топічні кортикостероїди, але систематичні огляди доводять, що більшість препаратів призводять до значного зменшення симптомів псоріазу. Ефективність цих препаратів при лікуванні псоріазу заснована на вираженому протизапальній і иммуномодулирующем дії, пов'язаному з механізмом гормонорецепторного комплексу, який проникає в ядро клітини-мішені шкіри і збільшує експресію генів, що кодують синтез пептидів, що пригнічують активність фосфоліпази. Цей механізм призводить до зниження утворення медіаторів запалення з фосфоліпідів. В кінцевому підсумку топические кортикостероїди зменшують еритему, лущення та свербіж . Вони є відносно затребуваними препаратами у пацієнтів, тому що вони легко наносяться на шкіру, не володіють сильним запахом, що не фарбують шкіру і одяг, мають швидкий початок дії .
Топічні глюкокортикостероїди були схвалені для лікування кортикостероїд-чутливих дерматозів у дітей і підлітків, але їх використання в цій віковій групі має свої особливості. Діти мають більш високу абсорбцію топічних препаратів, обумовлену більшою потужністю шкірної пенетрации і більшою площею всмоктування, ніж у дорослих. Тому у дітей можуть частіше, ніж у дорослих пацієнтів, зустрічатися місцеві і системні побічні ефекти, пов'язані із застосуванням топічних глюкокортикостероїдів. Таким чином, застосування даних препаратів у дітей має ретельно моніторувати . Для попередження системних побічних ефектів потрібно дотримуватися наступних правил використання даних препаратів:
1. Топические глюкокортикостероїдні препарати рекомендується призначати короткими интермиттирующую курсами, уникаючи тривалого застосування.
2. У дитячому віці лікування слід починати з топічних глюкокортикостероїдів слабкою або середнього ступеня активності.
3. У дітей перших років життя не рекомендується застосовувати топічні глюкокортикостероїди на ділянках з тонкою шкірою, таких як особа, статеві органи, згинальні поверхні, а також призначати фторвмісні препарати.
4. При наявності проявів вторинної інфекції необхідно використовувати топические комбіновані глюкокортикоїди, що містять антибактеріальні і протигрибкові засоби.
Зазвичай лікування топическими глюкокортикостероїдними препаратами передбачає їх щоденні аплікації 1-2 р. / Добу протягом 3-4 тижнів. При послабленні симптомів можна скоротити кратність застосування глюкокортикостероїдів або призначити лікування іншими засобами зовнішньої терапії .
При лікуванні топічні кортикостероїдами можуть розвиватися місцеві побічні ефекти, що включають в себе атрофію шкіри, подразнення, погане загоєння ран, телеангіектазії, вугровий висип і тахіфілаксію . Тахіфілаксія визначається як втрата ефективність при тривалому використанні топічних стероїдів, і, хоча вона не була описана ні в одному дослідженні (ймовірно, через коротку тривалість досліджень), все ж це повинно бути взято до уваги при призначенні даної групи препаратів. Крім того, залишається спірним, чи стосується втрата ефективності з часом до тахіфілаксії або це відображення погіршення комплаентности, що, як правило, характеризує пацієнтів-підлітків . Атрофія шкіри частіше розвивається на шкірі обличчя, пахової області і складок. При тривалому застосуванні кортикостероїдів, особливо з високою активністю або при нанесенні їх на велику поверхню шкіри, може спостерігатися системна дія препаратів, яке призводить до придушення функції кори надниркових залоз. У зв'язку з цим перевагу слід надавати препаратам з мінімальною системною біодоступністю (наприклад, мометазону фуроат має мінімальну біодоступністю - з крему 0,4%, з мазі - 0,7% нанесеної дози). Частота розвитку побічних реакцій залежить від локалізації осередків ураження, активності кортикостероїдів, лікарської форми та тривалості лікування .
Хоча аналоги вітаміну D можуть використовуватися у вигляді монотерапії, вони часто призначаються в комбінації з топічні кортикостероїдами, приводячи до лікарського синергізму і стероідсберегающему ефекту . Для того щоб уникнути окремого нанесення препаратів та для збільшення комплаентности пацієнта, був розроблений комбінований препарат, що містить кальципотриол і бетаметазона пропіонат . Дана комбінація має різні лікарські форми. Це мазьі гель для зовнішнього застосування, що використовується для лікування як псоріазу волосистої частини голови, так і псоріазу легкого та середнього ступеня тяжкості інших частин тіла. Комбіновані топические препарати мають сприятливими клінічними характеристиками, що забезпечують сприятливий профіль переносимості. Використовуваний в якості основи мазі 5% стеаріловий ефір 15-поліоксипропілен забезпечує оптимальну доставку активних компонентів в шкіру. У цій основі добре розчиняються як кальципотриол, так і бетаметазон. Вона підвищує проникність шкіри для діючих речовин і гарантує їх високу стійкість .
У 3-х дослідженнях описуються ефективність і безпеку цього препарату у дітей з псоріазом . У проспективному дослідженні 73 дітей (у віці від 3 до 18 років) з простим псоріаз проводилася терапія маззю кальципотриол / бетаметазона пропіонат 1 р. / Добу 4 тижні. і 4 дні в тиждень після цього з середньою тривалістю лікування 35 тижнів. Найбільший ефект від використання мазі кальципотриол / бетаметазона пропіонат був досягнутий протягом перших тижнів. Безперервне лікування сприяє стабілізації псоріазу у цих дітей. У 5 пацієнтів відзначалися побічні ефекти, найчастіше у вигляді появи стрий. Багатоцентрове відкрите дослідження, проведене М. Gooderham et al. показало хорошу переносимість і ефективність гелю кальципотриол / бетаметазона пропіонат при одноразовому нанесенні протягом 8 тижнів. у підлітків (віком від 12 до 17 років) з бляшкоподібний псоріаз середнього ступеня тяжкості і важким. Також було показано, що спрощення схеми лікування і поліпшення способу доставки препарату можуть збільшити прихильність пацієнтів до лікування і його ефективність у підлітків.
А.М. Oostveen et al. продемонстрували ефективність кальціпотріена / бетаметазона пропионата гелю у дітей з псоріазом шкіри голови (пацієнти віком від 4 до 17 років) протягом перших 12 тижнів. лікування (84 епізоду терапії) зі збереженням цих ефектів протягом 48 тижнів. Смуги на шкірі (руки, тулуб, ноги) були описані у 3-х пацієнтів .
При проведенні терапії аналогами вітаміну D3 потрібно враховувати особливості їх взаємодії з іншими препаратами. Одночасне зовнішнє застосування препаратів саліцилової кислоти призводить до інак-тивации аналогів D3. Слід уникати одночасного призначення інших лікарських засобів, що викликають роздратування шкіри. При комбінованої системної терапії препаратами кальцію, вітаміну D3, тиазидами можливе підвищення рівня кальцію в крові .
інгібітори кальциневрину
Дана група препаратів пригнічує фермент кальціневрін, який, в свою чергу, блокує виробництво і випуск інтерлейкіну (IL) -2, цитокина, який бере участь в патогенезі псоріазу . У дорослих доведена ефективність такролімусу (0,03% і 0,1%) і пимекролимуса (1%) при псоріатичних ураженнях на обличчі, згинальних поверхнях і статевих органах з меншим розвитком атрофії шкіри в порівнянні з топічні кортикостероїдами. Інгібітори кальциневрину є хорошою альтернативою топическим стероїдів для лікування псоріазу цієї локалізації через ризик розвитку побічних ефектів при тривалому використанні даної групи препаратів . Такролімус перевершує пімекролімус в зменшенні симптомів псоріазу. Такролімус 0,03% і 0,1% (для дітей 2-15 років і старше 15 років відповідно), а також пімекролімус 1% офіційно схвалені для переривчастого лікування атопічного дерматиту, але не для лікування псоріазу у дітей. У повсякденній практиці вони часто використовуються для лікування псоріазу на ділянках з високим ризиком атрофії шкіри, таких як особа, статеві органи і згинальні поверхні . Ефективність та безпечність такролімусу 0,1%, що застосовується 2 р. / Добу у дітей з псоріазом, оцінювалася в двох нерандомізірованних клінічних дослідженнях. Всі пацієнти відзначали очищення шкіри або значне поліпшення при використанні мазі такролімусу протягом перших 30 днів лікування. Небажана побічна реакція у вигляді свербежу була виявлена тільки в одного пацієнта . В даний час немає достатніх доказів для використання пимекролимуса у дітей з псоріазом, т. К. Було описано всього 2 випадки . Хоча повідомлення про зареєстрованих небажані побічні ефекти є рідкістю, ці препарати можуть викликати малігнізацію шкіри і лімфому. У зв'язку з цим необхідно уникати супутньої фототерапії та надмірного перебування на сонці .
Таким чином, псоріаз є хронічним дерматологічних захворюванням, яке може початися в дитинстві або підлітковому віці. Лікування псоріазу не призводить до стійкого видужання, і, отже, головна мета терапії - це встановлення контролю над захворюванням і досягнення тривалих періодів ремісії. Місцева терапія є основою лікування у підлітків, так само як і у дорослих. Досягнення в терапії поліпшили прогноз для лікування ювенільного псоріазу. Топічні препарати аналогів вітаміну D і кортикостероїди є першою лінією лікування псоріазу з урахуванням деяких проблем безпеки.