Жовтяниця недоношених новонароджених

Жовтяниця зустрічається приблизно у 80% всіх недоношених (у доношених - в 60% випадків), виражена різкіше і виражена більш тривалий час (іноді до 3-4 тижнів) в порівнянні з доношеними дітьми.

Жовтяничний синдром може бути проявом різних захворювань, може призводити до серйозних наслідків для життя і здоров'я дитини. Тому знання лікарем причин, методів діагностики і лікування жовтяниці у недоношених дітей має велике значення для забезпечення якості подальшого життя дитини.

Особливість билирубинового обміну у недоношених дітей

Залежно від змісту білірубіну в сироватці крові в дні його максимальної концентрації. Жовтяниці у недоношених дітей А.І. Хазанов класифікує наступним чином: до рівня 196,65 мкмоль / л - як звичайну Кон'югаційні, при утриманні від 196,65 до 256,56 мкмоль / л - як гипербилирубинемию I ступеня, при утриманні від 256,65 мкмоль / л до 342 мкмоль / л - як гипербилирубинемию II ступеня і при збільшенні понад 342 мкмоль / л - як гипербилирубинемию III ступеня.

Причинами більш частих і більш виражених жовтяниць у недоношених дітей на відміну від доношених є:

Підвищене руйнування еритроцитів через меншої тривалості їх життя (40-60 днів у недоношених і 80-90 днів - у доношених)
Меншою активністю глюкуронілтрансферазной і інших ферментних систем печінки через її незрілості
Зменшеною здатністю гепатоцитів до захоплення білірубіну з крові через низький вміст транспортних білків - легандінов
Схильністю до холестазу через більш вираженою вузькості і недостатню кількість жовчних проток і в 5 разів менший вміст жовчних кислот в жовчі
Підвищеної кишкової циркуляцією Б через більш повільного становлення нормальної кишкової флори, яка потрібна на освіти стеркобилина, а також тривалий час функціонує Аранція протоки, через який непрямий білірубін з кишечника минаючи печінку надходить в загальний кровотік

У недоношених новонароджених більш виражена внепеченочная кон'югація НБ (в слизовій оболонці кишок, в нирках і т.д.), в результаті якого утворюється моноглюкуронілбілірубін. МГБ займає проміжне положення між П і Н билирубином і частково володіє їх властивостями. Він краще розчиняється у воді і менш токсичний ніж НБ. Але в дослідженнях Б по Ендрашика він визначається як НБ, тк. дає з диазореактивом непряму реакцію. МГБ застосовують фракційне дослідження Б по Еберлейн.

Особливості білірубінової енцефалопатії у недоношених новонароджених

Термін «фізіологічна жовтяниця» у недоношених невірний ще й тому, що навіть при низьких концентраціях Б вона може закінчитися ядерною жовтяницею. Чіткої межі, при якій може розвинутися білірубінова енцефалопатія у недоношених дітей, немає. Згідно з літературними даними така небезпека виникає у дітей з масою

Розвитку ядерної жовтяниці при низькому вмісті в крові НБ сприяють важкі форми РДС, виражене ураження ЦНС гіпоксичного або травматичного генезу, внутрішньоутробна або постнатальна інфекція. Певну роль відіграє і індивідуальна схильність. Вважається. Що за інших рівних умов білірубінова енцефалопатія частіше зустрічається у хлопчиків.

Ризик розвитку ядерної жовтяниці залежить від рівня токсичного білірубіну, тобто непрямого білірубіну знаходиться в зв'язку з альбуміном, іншими словами від білірубінсвязивающей здатності плазми крові. Білірубінсвязивающая здатність крові визначається в першу чергу кількістю альбуміну в крові, по-друге - наявністю конкурентів за зв'язок з альбуміном. У недоношених дітей рівень альбуміну нижче, ніж у доношених, а кількість конкурентів за зв'язок з ним - більше. Отже, білірубінсвязивающая здатність крові у недоношених дітей менше і зростає ризик білірубінової енцефалопатії навіть при низькому рівні білірубіну.

Крім цього у недоношених дітей є недостатньою і білірубінудержівающая здатність подкожножировой клітковини через малу кількість цієї тканини. Основна частина білірубіну міститься в крові і легко проникає в мозок. Гематоенцефалічний бар'єр у недоношених більш проникний для білірубіну через незрілість цих структур і через більш часто зустрічаються обтяжливих факторів (гіпоксії, ацидозу, інфекції і т.д.).

Картина ядерної жовтяниці у недоношених дітей не має такої чіткості, як у доношених, і часто «перекривається» симптомами загальної інтоксикації (Е.ч. Новикова, Polacek). У той же час є чіткі часові параметри, що дозволяють називати її «хворобою шостого дня» (у доношених - «хвороба четвертого дня»).

Ядерна жовтяниця частіше розвивається у недоношених на 5-8 добу життя, інколи пізніше (на 9-11 добу життя). Клініка в типових випадках подібна до клінікою у доношених дітей. Спочатку, на 4-5 добу життя, на тлі наростаючої жовтяниці на перший план виступають симптоми білірубінової інтоксикації - різка млявість, гіпотонія, гіподинамія. Зникають фізіологічні рефлекси новонароджених (смоктальний рефлекс, долонно-ротовий, опори, повзання). Нерідко першими симптомами є приступи апное і асфіксії, які можуть розцінюватися як початок пневмонії, що іноді веде до запізнювання патогенетичної білірубіновиводящей терапії. Слідом за цим через 1-3 дні настає друга фаза - розгорнута клініка ядерної жовтяниці. Вона складається з вираженою внутрішньочерепної гіпертензії і локальних симптомів, пов'язаних з ураженням речовини мозку.

На тлі різкої гіпотонії з'являються закидання голови назад, напруга потиличних м'язів, іноді дитина приймає позу опистотонуса. Виникають судоми тонічного характеру. Майже постійно відзначаються тонічні потягування рук з пронацией кистей. Якщо у випадках зі стертою клінікою ці явища відсутні, то на тлі загальної гіпотонії в руках переважає тонус розгиначів. Цей симптом може допомогти в диференціальної діагностики мозкових порушень у недоношених дітей. При пошкодженнях нервової системи іншої етіології гіпертонус розгиначів раніше виникає в ногах у вигляді екстензорной пози.

Дитина часто лежить з відкритим ротом, особа маскообразное, амімічное. Характерний монотонний, здавлений крик, що супроводжується загальним ціанозом, різко відмінний від крику при крововиливах в мозок і при внутрішньочерепної гіпертензії.

Патогномонічних і прогностично цінними є окорухові симтомов. Виявити їх у недоношених, особливо у дітей невеликої маси, часто буває важко (тому що діти погано відкривають очі), але все ж можливо. Спочатку з'являється застиглий, фіксований погляд, а через 1-2 дні, в період розгорнутої клінічної картини - симптом «призахідного сонця» ка реакція виникає при швидкій зміні положення тіла, звукових, тактильних, теплових подразненнях, а іноді і спонтанно.

Цей симптом спостерігається у недоношених дітей і при вираженій внутрішньочерепної гіпертензії в перші дні після народження. У цих випадках симптом «призахідного сонця» зазвичай поєднується з іншими симптомами внутрішньочерепної гіпертензії, такими як симптом Грефе, підвищення нервово-рефлекторної збудливості, і на тлі дегідратації він зменшується. При ядерних желтухах цей симптом буває найбільш грубим і стійким. У важких випадках на перший план виступають виражені стовбурові розлади (брадикардія, брадіпное). Частота дихання може зменшуватися до 5-8 в хвилину. При наявності стовбурових симптомів прогноз завжди є вельми серйозним.

Гіпертермія при ядерної жовтяниці у недоношених дітей в гострому періоді відзначається вкрай рідко.

Описана типова клініка ядерної жовтяниці буває не завжди, тому що часто вона нашаровується на пре- або інтранатальний пошкодження головного мозку.

У випадках, коли на білірубіновую інтоксикацію нашаровується інфекційний токсикоз, клініка ядерної жовтяниці спочатку малопомітна. Діти довго залишаються млявими, не відчиняють очей і лише на 10-12 добу при зменшенні загальної інтоксикації визначається симптом «призахідного сонця», який є іноді єдиним симптомом билирубинового ураження мозку.

Динамічне спостереження за дітьми, які перенесли стерту форму ядерної жовтяниці, показує, що в перші 1-2 місяці життя провідним симптомом є загальна м'язова гіпотонія зі зниженням спонтанної рухової активності. Поступово відновлюються фізіологічні рефлекси новонароджених - спочатку хапальний і Робінсона, до 1. -2 місяців життя - рефлекси опори і автоматичної ходьби. На цьому тлі зберігаються закидання голови назад і симптом «призахідного сонця». У більш легких випадках у 2-3 місячному віці цей симптом стає непостійним і менш грубим.

Гіперкінетичний синдром є найбільш раннім синдромом, характерним для перенесеної ядерної жовтяниці. Уже до 3-4 місяців життя часто на тлі мінімальних рухових порушень, але завжди в поєднанні з грубим симптомом «призахідного сонця» з'являються гіперкінези по типу атетоза в пальцях рук, потім гіперкінези стають поліморфними, приєднуються елементи торзионная дистонії.

Більш грубо проявляється неврологічна симптоматика у тих дітей, у яких ядерна жовтяниця нашарувалася на пре- і інтранатальному пошкодження нервової системи. У цих дітей на перший план виступають грубі порушення тонусу по екстрапірамідного типу з формуванням загальної регидности, окорухові розлади носять стійкий характер.

Відсутність чітких рухових порушень в перші 4-6 місяців життя ще не свідчать про успішному результаті, тому що у недоношених дітей, в силу їх незрілості, можуть мати місце пізні прояви церебральної недостатності з формуванням інших синдромів, характерних для ядерної жовтяниці - атонически-астатического, акинетико-ригідного.

Таким чином, білірубінеміческое ураження нервової системи у недоношених дітей з кон'югаціонной жовтяницею мають не тільки чіткі часові параметри, але (в більшості випадків) і характерну клінічну картину. Найбільш важливими для ранньої діагностики є симптоми «призахідного сонця», різке закидання голови назад, загальні тонічні судоми, тонічні потягування рук з пронацией кистей. Амімічное особа, монотонний здавлений крик, напади апное і стовбурові розлади.

Особливості обстеження недоношених дітей з жовтяницею

Для того щоб встановити причину жовтяниці у недоношеного новонародженого і уникнути важких ускладнень, необхідно проводити обстеження за загальноприйнятою схемою. Особливістю є те, що рівень білірубіну в сироватці крові всім недоношеним новонародженим визначають щодня з першої доби життя і до тих пір, поки ризик гіпербілірубінемії не мине.

Новонароджені з затяжний жовтяницею є групою ризику розвитку дискінезії жовчовивідних шляхів в більш пізньому віці. При УЗ-дослідженні у них в 20% випадків виявляються вроджені вади розвитку у вигляді перегинів в тілі або шийці жовчного міхура. Візуалізація жовчного міхура у новонароджених, яка виконується зазвичай натщесерце, утруднена. Тому рекомендується проводити динамічне ультразвукове дослідження до годування, під час годування і після нього. Імовірність візуалізації жовчного міхура при цьому підвищується з 50 до 100%.

Особливості лікування жовтяниці у недоношених дітей

При появі жовтяниці необхідно проведення ранньої інфузійної терапії з білірубінсвязивающей і білірубінвиводящей метою. Внутрішньовенно крапельно вводять 5% або 10% глюкозу, а з другого-третього дня - натрій, кальцій, калій. Грає роль призначення раннього годування, а при його неможливості - парентерального харчування вже в перші 2 години життя. Важливе значення має дотримання теплового режиму, тому що переохолодження і голодування дитини значно посилюють жовтяницю.

У випадках, коли на перший план виступає білірубінова інтоксикація з симптомами надниркової недостатності, показано призначення гормонів (гидрокартизон в / м). При порушенні кислотно-відновних процесів проводиться корекція кислотно-лужного стану.

Терапія більш пізнього періоду спрямована на поліпшення окисно-відновних процесів в мозку, особливо в покоркових вузлах. Призначають курси натрапив, вітамінів В1, В6, В12 внутрішньом'язово. Майже у всіх випадках необхідно проводити дегідратаційних терапію.

При наявності затримки психомоторного розвитку застосовуються стимулятори центральної нервової системи - церебролізин, аминалон в мінімальних дозах, враховуючи можливість появи гиперкинетического і судомного синдромів.