Травма нирки в практиці відділення невідкладної урології
Олег Володимирович Абаімов
Лікар-уролог МБУЗ ГКБСМП № 2, Новосибірськ
Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.
Серед усіх травм пошкодження нирок становить від 1 до 5%. Чоловіки травмують свої нирки в середньому в 3 рази частіше за жінок.
Більшість отримали травматичні ушкодження нирок лікується консервативно.
Класифікація травматичних пошкоджень нирки
Незважаючи на існування близько 25 різних класифікацій, головним в поділі травм нирок, на нашу думку, залишається механізм травми тупа або проникаюча. Причинами тупої травми зазвичай є пошкодження в бійках, автомобільних аваріях, падіннях з висоти. Проникаючі пошкодження служать наслідками колоторезаних і вогнепальних поранень.
У багатьох європейських і американських клініках урологи використовують зручну Шкалу пошкоджень нирки, розроблену комітетом з органним пошкоджень Американської асоціації хірургії і травми (American Association for Surgery and Trauma AAST).
Мал. 1. Види травматичних пошкоджень нирок
Мал. 2. Шкала пошкоджень нирки, розроблена комітетом з органним пошкоджень Американської асоціації урологічної травми (AAST)
Забій або ненарастающая подкапсулярная гематома, травма без розриву
Необшірний приниркова гематома, кортикальний розрив - 1 см глибиною, без екстравазації сечі
Кортикальний розрив - 1 см без екстравазації сечі
Розрив через кортікомедуллярное з'єднання в збірну систему або пошкодження судин пошкодження сегментарной артерії, вени з утворенням гематоми, часткове пошкодження стінки судини або тромбоз судини
Множинні розриви нирки або пошкодження судин ниркової ніжки, або відрив нирки від судин
* При двосторонньої травмі необхідно збільшувати ступінь тяжкості ушкодження на 1 пункт до ступеня III.
Важливе значення в розумінні подальшої тактики ведення хворого з підозрою на наявність травми нирки має копітке збирання анамнезу травми. У приймальному покої або в реанімаційному залі ретельно уточнюються всі обставини отримання травми, її давність і механізм. Також слід приділити увагу медичному анамнезу наявності вроджених захворювань або аномалій сечостатевої системи. Оцінюються і вітальні показники потерпілого артеріальний тиск, пульс, частота дихальних рухів. Крім того, при об'єктивному огляді лікар може виявити і проникаюче поранення колоте або кульове.
Існує ряд відомих ознак, які, як правило, вказують лікаря приймального покою на пошкодження нирок:
- гематурія,
- відчуття тяжкості в черевній порожнині,
- садна в ділянці нирок і / або на бічній поверхні живота,
- перелом ребер,
- біль у боці і / або біль в животі.
Серед великої кількості існуючих методів лабораторної діагностики найважливішими як і раніше залишаються загальний аналіз крові з підрахунком гематокриту і загальний аналіз сечі.
Вважається, що наявність гематурії є головною ознакою пошкодження нирок, хоча відомо, що ряд дуже серйозних пошкоджень нирок може і не супроводжуватися гематурією, наприклад пошкодження судин ниркової ніжки або розрив піелоуретрального сегмента. Що стосується рівня гематокриту, то важливий його підрахунок саме в динаміці, починаючи з моменту надходження хворого до приймального покою.
В інструментальній діагностиці травм нирок практично повсюдно використовується УЗД. Це недороге і доступне дослідження дозволяє виявити факт наявності пошкодження нирки, але не завжди його поширення і глибину. Особливе значення мають досвід і кваліфікація фахівця, що виконує УЗД.
Незважаючи на те, що -Золота стандартом- в діагностиці травм нирки визнається комп'ютерна томографія, в нашій клініці, через брак комп'ютерного томографа, ми часто виконуємо таким хворим внутрішньовенну екскреторну урографію. Показаннями до цього дослідження ми вважаємо:
- наявність серйозної поєднаної травми,
- тотальну макрогематурию,
- микрогематурию в поєднанні з шоком,
- клінічні ознаки пошкодження нирок,
- травму, отриману внаслідок швидкого гальмування (необхідно виключити можливий відрив сечоводу або пошкодження судинної ніжки нирки).
Лікування хворих з травмою нирок
За даними статистики, у воєнний час частота нефректомій при нирковій травмі досягала 33% випадків. У наш мирний час головне завдання при лікуванні таких хворих мінімальний обсяг втручання в поєднанні з максимальним збереженням функції нирки. Це може бути досягнуто тільки правильним виставленням показань до екстреного оперативного втручання, а вони такі:
- Нестабільна гемодинаміка (кровотеча з судин ниркової ніжки!).
- Наявність екстравазація контрастної речовини або погана візуалізація нирки в ході виконання внутрішньовенної контрастною урографии.
- Виявлення травми нирки IV або V ступеня тяжкості при ревізії органів черевної порожнини з приводу поєднаних ушкоджень.
- Неоднозначність в тлумаченні результатів екскреторної урографії або наявність раніше існуючої патології нирок (гідронефротична трансформація, великі кісти, пухлини і т. П.).
У всіх випадках пошкодження нирок I ступеня і в більшості випадків II ступеня тяжкості цілком можлива консервативна тактика. Це постільний режим, інфузійна і антибактеріальна терапія в поєднанні з динамічним контролем гемодинаміки, рівня гематокриту, гематурії та ультразвукової картини травмованої нирки.
Якщо черговий уролог все-таки приймає рішення про необхідність виконання ревізії нирки, то найчастіше вона закінчується ушиванием паренхіми нирки (як правило, це IV ступінь тяжкості травми за шкалою пошкоджень нирки AAST). При виявленні нежиттєздатного ділянки паренхіми нирки показана його резекція. Ми частіше використовуємо люмботоміческій доступ з боку ураження, але досвід багатьох клінік вказує на можливу перевагу серединної лапаротомії. Близько 15-20% втручань при нирковій травмі закінчуються Нефректомія. В основному це наслідок важких поєднаних травм, вогнепальних уражень нирки.
Таким чином, сучасні досягнення в діагностиці та лікуванні дозволяють зменшити частоту проведення хірургічних втручань з приводу ниркової травми на користь органозберігаючого лікування.