Сайт про віл-інфекції, сніді і гепатиті
Мабуть, в останні роки жодна тема не викликала таких запеклих суперечок серед фахівців в області ВІЛ-інфекції, як перерви ВААРТ . Однак під час обговорення переваг та недоліків даного підходу найчастіше виникає плутанина, зумовлена змішанням таких різних понять, як:
- планову перерву в лікуванні,
- планова переривчаста терапія,
- перепочинок від лікування,
- нерегулярний прийом препаратів,
- припинення лікування.
Причини і цілі перерв в лікуванні розрізняються надзвичайно. Наводячи аргументи на користь або проти них, слід перш за все чітко уявляти, чому їх роблять:
- на прохання пацієнта,
- з прагнення поліпшити дотримувані і підтримати хворого (скасування «довічного вироку»),
- з метою пом'якшити віддалені побічні ефекти,
- за імунологічними міркувань,
- в рамках резервної терапії.
Спроби поліпшити специфічну імунну відповідь за допомогою перерв в лікуванні при хронічній ВІЛ-інфекції зазнали невдачі. Правдоподібною виглядає так звана теорія «імунізації зсередини»: короткочасні стрибки вірусного навантаження можуть закріплювати специфічну імунну відповідь, ослаблений на тлі ВААРТ в результаті придушення ВІЛ.
Повноцінному випробуванню планові перерви в лікуванні були піддані в іспано-швейцарському дослідженні SSITT. Протягом чотирьох 10-тижневих циклів спостерігали 133 пацієнтів: 8 тижнів учасники отримували ВААРТ, а потім на 2 тижні її переривали. Після цього ВААРТ скасовували остаточно. Як критерій успіху лікування була прийнята вірусне навантаження нижче 5000 мл -1 через 52 тижні. Цей результат був зареєстрований у 21 з 99 учасників, правда у 5 з них вірусне навантаження була низькою і до початку ВААРТ. Важливіше інше: ні у одного з 32 хворих з вихідним вірусним навантаженням вище 60 000 мл -1 вона не стала менше 5000 мл -1. Це перше велике дослідження серед хворих з хронічною ВІЛ-інфекцією ясно показало: знизити вірусологічну контрольну точку за допомогою планових перерв у лікуванні вдається лише в рідкісних випадках, причому в основному при початково невисокою вірусному навантаженні. Крім того, при хронічній ВІЛ-інфекції, на відміну від гострої, позитивний ефект планових перерв у лікуванні на специфічний імунітет малоймовірний. Таким чином, дослідження SSITT остаточно підтвердило: переривати лікування тільки за імунологічними міркувань не виправдано і небезпечно.
Планову перерву в лікуванні при множинної лікарської стійкості
При множинної лікарської стійкості перерву в лікуванні, як правило, сприяє поступовому зростанню популяції дикого штаму ВІЛ і відновленню сприйнятливості до лікарських засобів. У зв'язку з цим досліджувати лікарську стійкість на тлі перерви в лікуванні не варто, оскільки вже через 2 тижні після відміни препаратів мутантні штами в крові не визначаються.
Популяція дикого штаму ВІЛ особливо швидко отримує перевагу при легкому імунодефіцит. На більш пізніх стадіях хвороби і після тривалого лікування це відбувається повільніше. Першими зникають стійкі до ІП штами, а ось штами зі стійкістю до ННІЗТ зберігаються найдовше. Мабуть, мутації стійкості до ННІЗТ найменш шкідливі для самого ВІЛ. Перерва в лікуванні, ймовірно, просто дозволяє диким штамів придушити мутантні, а після відновлення лікування мутантні штами знову отримують перевагу. Описано всього декілька випадків явного і повного викорінення штамів ВІЛ з мутаціями лікарської стійкості. Наприклад, є повідомлення про перервати лікування хворому з Ерлангена (Німеччина), у якого, незважаючи на потужну ВААРТ, вірусне навантаження не знижувалася в належній мірі. Протягом 7 місяців перерви в популяції ВІЛ домінуюче становище поступово набував дикий штам ВІЛ. Після відновлення ВААРТ (яка, судячи з раніше проведеними дослідженнями лікарської стійкості, повинна була бути неефективною) вірусне навантаження не визначається вже кілька років.
Принаймні двома дослідженнями показано, що зміна складу популяції вірусу на тлі перерви в лікуванні сприяє успіху резервної терапії. Франкфуртским когортних дослідженням було встановлено, що саме цей фактор дозволив поліпшити результати резервної терапії. За даними дослідження GIGHAART, у хворих, яким резервну терапію призначали після перерви, її вірусологічний успіх зберігався і через рік. У той же час, це спостереження суперечить результатам двох інших досліджень, що вказують на підвищення ризику СНІДу на тлі перерв в лікуванні.
Планова переривчаста терапія за жорстким графіком
У перший час після скасування ВААРТ вірусне навантаження зазвичай залишається дуже низькою. До початкового рівня вона повертається приблизно через 4, а іноді і через 6 тижнів. Поки репродукція вірусу уповільнена, ризик придбання лікарської стійкості, ймовірно, невеликий. Чи означає це, що сверхкороткие перерви в лікуванні дозволять скоротити вплив препаратів, вартість лікування і віддалені побічні ефекти?
Дещо інший метод був обраний в дослідженні FOTO: пацієнти приймали препарати з понеділка по п'ятницю, а на вихідні робили перерву (метод «5 х 2»), при цьому вплив антиретровірусних засобів скорочувалася на 28%. У дослідження включали хворих, у яких на фоні ВААРТ, в яку входив ІП або ефавіренз, вірусне навантаження не визначалась по крайней мере 3 місяці. Попередні результати отримували через 24 тижні лікування: вірусна навантаження не зросла ні у одного з 17 хворих, які приймали ефавіренз, але підвищилася у 2 з 9 учасників, які брали ВП. Дослідники припустили, що це пояснюється більш тривалим періодом напіввиведення ефавіренцу.
Регулярно переривати лікування на більш тривалий термін, безумовно, не слід. Результати рандомізованого клінічного випробування Національного інституту здоров'я, в якому перерви лікування тривали місяць або два, пригнічують. У групі планової переривчастої терапії частота вірусологічної невдачі лікування була набагато вище. Мутації стійкості розвивалися насамперед до ННІЗТ і ламівудіну. Дослідження було припинено достроково. Стійкість до ламівудину відзначалася і в іспано-швейцарському дослідженні SSITT. І знову стало ясно, що жорсткий графік лікування завжди гірше підібраного індивідуально. Боротьба з таким хитрим ворогом, як ВІЛ, вимагає спритності!
Планова переривчаста терапія на підставі числа лімфоцитів CD4
Таблиця 10.2. Проспективні дослідження планової переривчастої терапії на підставі числа лімфоцитів CD4 (як правило, створювалася одна контрольна група, в якій ВААРТ проводилася безперервно)
Початкове число лімфоцитів CD4, мкл-1
Через 48 тижнів. 23 з 25 учасників ВААРТ не поновляться
Особливий випадок: припинення лікування
Чи можуть пацієнти, яким ВААРТ призначили передчасно (з точки зору сучасних рекомендацій) тимчасово припинити лікування? Відповідь однозначна: так.
Таблиця 10.3. Приклад припинення ВААРТ: передчасний початок, багаторазові перерви і до сих пір задовільний число лімфоцитів CD4 *
Число лімфоцитів CD4, мкл-1
* Дивує зниження вірусологічної контрольної точки в останні роки. Обумовлено воно перервами в лікуванні?
Примітка. Щоб виключити помилку, вірусне навантаження визначали різними методами. Частка лімфоцитів CD4 весь час залишається в межах 13-15%.
- Планову перерву в лікуванні...
- Планова переривчаста терапія...
- Планова переривчаста терапія...
- Особливий випадок: припинення...