Контактний дерматит на метал (нікель)

Сучасні дослідження довели, що серед основних причин розвитку контактних дерматитів (КД) найбільш поширеною є алергія на метал (в основному нікель). В оглядовій статті Mortz і Anderson, присвяченій результатам 17 досліджень, зазначено, що провідна роль нікелю в виникненні КД підтверджена в 14 з них, в тому числі за даними позитивних Петч-тестів .

Крім того, сучасна мода (пірсинг), ортодонтологіческіе і дентальні втручання із застосуванням никельсодержащих пристосувань також посилюють сенсибілізацію організму до цього металу і сприяють розвитку КД.

Зусиллями дієтологів Німеччини вдалося підтвердити необхідність зниження рівня нікелю і в продуктах харчування, через які він надходить в організм людини .

У дітей з обтяженим сімейним анамнезом доцільно проводити Петч-тестування, їм рекомендують також уникати контакту з нікелем, починаючи з самого раннього віку .

Епідеміологія КД на нікель

Точних епідеміологічних даних про поширеності та захворюваності КД у дітей і дорослих немає. За даними зарубіжних дослідників, лише 15-38% хворих з підозрою на КД звертаються до лікарів .

У Укаїни гиподиагностика КД викликана відсутністю на фармацевтичному ринку Петч-тестів. За кордоном з 80-х рр. минулого століття застосування аплікаційних (Петч) тестів з набором стандартних алергенів є рутинним методом, широко використовується при обстеженні практично всіх дерматологічних хворих, включаючи дітей.

Згідно з європейським дослідженням, поширеність алергії на нікель у дітей з підозрою на КД склала 28% .

За нашими даними, заснованим тільки на опитуванні 2147 дітей у віці від 6 до 15 років, які проживають в Північно-Східному окрузі Москви, поширеність КД на нікель склала 1,6%, причому з 33 таких пацієнтів було 30 дівчаток .

Контактним дерматитом на нікель найчастіше страждають підлітки і особи жіночої статі. Досить високий відсоток хворих з алергією на нікель зустрічається серед хворих з екземою рук. Так, за результатами дослідження I. Bohm еt al. з 160 таких дорослих пацієнтів 48,8% повідомили, що мають алергію на метал, хоча Петч-тест на сульфат нікелю був позитивним лише в 21,3% випадків .

Розвиток КД на нікель достовірно частіше відзначалося в групі студентів, які зробили пірсинг шкіри (54% в порівнянні з 12% з групи без пірсингу) .

Слід пам'ятати про те, що особи, які страждають КД на нікель (метал), при зверненні до ортодонта або стоматолога повинні повідомити лікаря про наявність у себе такий алергії. Справа в тому, що в ортодонтологи широко використовується сталь, яка найбільш часто містить такі метали, як хром, нікель, молібден, залізо, силікон, магній . Нікель вивільняється з металевих штифтів, пластинок і ортодонтологіческіх брекет при контакті зі слиною, а постійний контакт слизової порожнини рота з такою слиною може викликати у сенсибілізованих хворих і екстрадентальние зміни.

Хоча клінічні прояви КД можуть бути пов'язані з різними матеріалами, з яких нікель вивільняється неоднаково, є думка, що певну роль тут відіграють індивідуальні властивості слини, що впливають на хімічні процеси метаболізму металів .

Діти страждають КД, в тому числі на нікель, майже так само часто, як і дорослі. Так, за даними порівняльного аналізу, проведеного G. Heine і A. Schnuch, алергічний контактний дерматит виявлено за допомогою Петч-тестів у 52,6% з 285 дитини у віці 6-12 років, у 49,7% - з 2175 підлітків 13 -18 років і 52,2% дорослих хворих у віці 60-66 років (загальне число включених у дослідження - 7904 чол.) . Серед дітей поширеність КД на нікель становить в різних вікових групах 13,3-24,5%, з клінічними проявами захворювання протікає у 56,5-94,4% з них .

Вважається, що КД рідко зустрічається у новонароджених і дітей раннього віку, проте описані випадки алергії на нікель навіть у немовлят . Серед 85 дітей у віці 6 міс-5 років, які не мають симптомів КД, при Петч-тестуванні підтверджена сенсибілізація до одного або декількох алергенів у 24,5%, до нікелю - в 8,2% випадків .

Аналіз даних Петч-тестування, проведеного у 1304 дітей у віці 12-18 міс, показав, що позитивну реакцію на нікель мали 8,6% малюків (20 дівчаток і 6 хлопчиків). Приблизно стільки ж дітей до 5 років (7,6%) і школярів у віці 12-16 років (8,6%) сенсибілізовані до нікелю .

Результати останніх досліджень вказують на більш високий відсоток чисельності дітей, що мають сенсибілізацію до нікелю, тіомерзалу (консервант, що входить до складу вакцин) та парфумерної суміші (табл. 1 ) . Серед дорослих пацієнтів частіше зустрічається КД, викликаний бальзамом Перу, неоміцином або ланоліном .

Практично всі дослідження показують, що найчастіше КД страждають дівчатка-підлітки .

У перебігу захворювання можна виділити 2 фази: сенсибілізація і клінічно виражена маніфестація. Сенсибілізація не обов'язково призводить до розвитку алергічного контактного дерматиту. Тривалий контакт шкіри з гаптеном (хімічною речовиною малої молекулярної маси) викликає активацію антигенпрезентирующих клітин Лангерганса і транспорт гаптен-специфічних Т-клітин в лімфатичні вузли з подальшою продукцією медіаторів запалення і клінічними проявами КД.

Однак з моменту контакту шкіри з алергеном до появи перших клінічних проявів КД може пройти від декількох днів до місяця і більше.

Гостра реакція на нікель може проявлятися еритемою, зудять папулами, везикулами, бульозної висипом, тоді як хронічна форма КД характеризується лихенификацией і лущенням шкіри . При цьому пітливість, тертя, тиск на шкіру викликають підвищення порога чутливості шкіри до нікелю . У деяких дітей експозиція нікелю може привести до більш тяжких симптомів хвороби у вигляді дерматиту з лихенификацией і папульозний висипаннями, головним чином в області колін і вух .

Традиційно наявність у пацієнта КД на нікель підозрюють в разі появи алергічної реакції на шкірі обличчя, за вухами при носінні прикрас, на зап'ясті - при контакті з годинником, на руках - після контакту шкіри з монетами, ключами або іншими металевими предметами.

Більшість хворих, сенсибілізованих до нікелю, страждають також періумбілікарним дерматитом: висипаннями і свербінням шкіри в околопупочной області, викликаними контактом з металевими гудзиками, в основному при носінні джинсового одягу (-аллергія на джинсові застібки) .

S. Samimi et al. недавно описали нову локалізацію КД на нікель - на зовнішній поверхні стегна (симптом шкільної скамьі-) .

Ангулярний хейліт може з'явитися через кілька місяців після ортодонтологіческіх втручань як наслідок КД на нікель .

Лікування КД на нікель

Найбільш важливою рекомендацією в терапії КД на нікель є виключення контакту хворого з цим металом, чого практично неможливо досягти, зважаючи на широке поширення нікелю в побуті. Так, багато дітей і підлітків відчувають труднощі при виборі одягу, особливо джинсів, з якими вони традиційно не розлучаються.

Заходи для зменшення контакту з нікелем

Показання: при підозрі на КД, викликаний нікелем (діагноз підтверджується лікарем тільки після проведення провокаційного тесту).

Для зменшення надходження нікелю в їжу слід:

Примітка: через 2-4 тижні після застосування нікельредуцірованной дієти хворому слід провести провокаційний тест (подвійним сліпим плацебо-контрольоване методом), з тим щоб мати можливість призначити подальшу дієту.

Особливістю контактної сенсибілізації є той факт, що якщо контакт з провокуючим речовиною не повторюється, то зазвичай клінічні симптоми захворювання не вимагають лікування.

Найбільш виражені гострі прояви КД на нікель, а також важке хронічний перебіг захворювання лікують за допомогою топічних кортикостероїдів і гістаміноблокаторів.

Хоча в походженні сверблячки, набряку та гіперемії шкіри, крім гістаміну, беруть участь безліч клітин і медіаторів запалення, пацієнтам з КД призначають антигістамінні препарати. Показано застосування гістаміноблокаторів нового покоління, які представляють собою метаболіти, що володіють протизапальну дію. Всі 3 відомих на сьогоднішній день подібних препарату - фексофенадин (телфаст), дезлоратадин (еріус) і цетиризин (зіртек, Аллертек) - не мають седативного, кардіотоксичного і інших небажаних ефектів, що значно покращує профіль їх безпеки в порівнянні з гистаминоблокаторами старого покоління. Однак їх протизапальну дію виражено в меншій мірі, ніж у зовнішніх кортикостероїдів.

Як відомо, в епідермісі шкіри головними клітинами-мішенями для топічних кортикостероїдів є базальні кератиноцити і клітини Лангерганса, які експресують на своїй поверхні глюкокортікоїдниє рецептори. Показано, що в місці аплікації кортикостероїдів значно знижується кількість клітин Лангерганса і спостерігається порушення їх ультраструктури за рахунок цитотоксичної дії гормонів. Крім того, зовнішні кортикостероїди пригнічують активність багатьох цитокінів і медіаторів запалення в шкірі.

Найбільш безпечними сучасними топічні кортикостероїдами на сьогодні визнані:

гідрокортизону 17-бутират (локоід), який відноситься до сильних стероїдів (як бетаметазона 17-валерат або триамцинолона ацетонід), при цьому його місцева і системна безпеку порівнянна з цими показниками у такого слабкого стероїду, як гідрокортизон,
метилпреднизолона ацепонат (адвантан), негалогенізірованний топический кортикостероид, дозволений для застосування в педіатричній практиці у дітей з 6-місячного віку,
алклометазона дипропионат (афлодерм) - препарат містить один атом хлору в положенні C7, а не в С6 або С9, що робить його більш безпечним у порівнянні з іншими галогенізованими топічні кортикостероїдами. За сучасною класифікацією, алклометазона дипропионат відноситься до помірно активним кортикостероидам, тоді як з клінічної ефективності препарат можна порівняти з топическим кортикостероїдом сильного класу, а з безпеки - з гідрокортизоном,
мометазона фуроат (Елоком), дозволений для застосування у дітей з 2 років.

Адвантан і елоком застосовують 1 раз на добу протягом 3-5 днів, але за свідченнями можливе проведення більш тривалих курсів, наприклад терапії адвантаном - до 4 тижнів (у дорослих пацієнтів - до 6 тижнів).

З інших засобів зовнішньої терапії алергічного контактного дерматиту безсумнівний інтерес представляють препарати нестероїдного ряду, що відносяться до лікувально-косметичної лінії. Першим таким лікарським засобом, що володіє подвійним дією, є крем барьедерм (фірми Uriage). Барьедерм складається з комплексу 2 полімерів: 1) пірролідона, який ізолює поверхню шкіри від впливу контактних алергенів і різних ирритантов, 2) фосфорілхолін, який проникає на 10 мкм в шкіру і, завдяки вмісту в ньому скваланам і стероли, відновлює і захищає бар'єрний шар шкіри . Препарат може широко застосовуватися в лікуванні алергічних контактних дерматитів особи, тіла і рук у дітей і дорослих.

Що стосується топічних кортикостероїдів, то на обличчя слід наносити тільки емульсію, наприклад, Адвантану або лосьйон Елокому. При вираженій активності шкірного процесу і важкому упертого перебігу захворювання призначають топічні кортикостероїди високої активності під наглядом лікаря. Однак, перш ніж такому пацієнту призначити зовнішній кортикостероид сильного класу, лікар повинен провести з хворим роз'яснювальну бесіду, спрямовану на необхідність повного виключення контакту шкіри з дратівливим алергеном. Крім того, хворого слід познайомити з правилами догляду за шкірою, пояснити, якими препаратами слід користуватися для профілактики і в разі загострення КД.

Лікарям не слід забувати і про те, що в окремих випадках причиною відсутності ефекту від проведеної терапії може бути алергія до зовнішніх засобів, що виявляється у вигляді алергічного контактного дерматиту на використовуваний препарат, в тому числі і кортикостероїд.

Крім того, в клінічній практиці, особливо серед дітей, зустрічаються хворі, які не можуть лікуватися топическими гормональними засобами або потребують обмеження застосування таких препаратів. За останніми даними, топічні інгібітори кальциневрину (такролімус, пімекролімус - Елідел) можуть заміщати зовнішні кортикостероїди або значно знижувати потребу в них .

На відміну від зовнішніх кортикостероїдів топические інгібітори кальциневрину не впливають на експресію ко-стимулюючих молекул дендритних клітин, а також на дозрівання або міграцію самих клітин Лангерганса . Ці препарати не викликають атрофію шкіри і позбавлені тих основних побічних ефектів, які зазвичай притаманні топическим кортикостероїдів. Зарубіжні дослідники підтверджують високу терапевтичну ефективність топічних інгібіторів кальциневрину в лікуванні КД, в тому числі індукованого нікелем .

З питань літератури звертайтеся до редакції.

Д. Ш. Мачарадзе,доктор медичних наук
Дитяча міська поліклініка № 102 СВАО, Київ

Зміст:

Епідеміологія КД на нікель
Лікування КД на нікель
Заходи для зменшення контакту...